特种行业许可证申请表
特种行业许可证申请表
特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。
二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。
10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。
特种行业许可证变更申请表样表
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
局领导
意见
签名：年月日
《特种行业许可证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
特种行业许可证变更申请表(样表)
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
经济性质
XX
经营范围
XX
固定电话
XXXX
法人
（负责人）
张三
身份证
号码
联系电话
XXXX
治安责任人
李四
身份证
号码
联系电话
XX
经营场所
情况
总面积
XXXXM2
幢数
XX幢
从业人数
XX
楼层
Xx层（XX层至XX层）
保安员数
XX
申请变更内容（在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容）
□变更名称
XX
□变更地址
XX
□变更经营范围
xX
□变更经营性质
ＸＸ
□变更面积
总面积
ＸＸM2
幢数
ＸＸ 幢
楼层
ＸＸ层（Ｘ层至Ｘ层）ห้องสมุดไป่ตู้
□变更法人
吴六
身份证号码
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
贵州省特种行业许可证申请表
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 性 年 名 别 龄
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 名 别 龄
像 片
性 年
像 片
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
法 人 姓名 性别 年龄
行业种类：
籍贯 文化 程度 手机传 呼 空间 高度 容纳 人数 保卫 人员数 电源 设备 从业人数 从业人员性质
住址
户口 所在地 平方米 房屋 结构 场所 部位 保卫 负责人 消防 设备 主营 兼营
场所
面积
情况 出入 通道 保卫 安全 措施 措施 应急 措施 经营 范围 资金 单位 负责 人部 门主 要负 责人 固定资产 姓名 身份证号
公安派 出所意 见 县 （市、 区）公 安局意 见 地、 州、 市公安 局意见 （盖章） 省公安 厅意见 年 月 日 （盖章） 年 发许可证 经办人 发证日期 领证人签名 领证人身份证号码
月
日
由申请单位填写（一式三份） ，受理、审批、备案公安机关各留一份存 档。
贵州省特种行业许可证申请表
法人 照片
适用：旅馆业、废旧金属收购业、机动车修理（报废）业、典当（拍卖）业、 印刷（复印、打字等）业、刻字（原子印章）业、美容（美发）按摩业、豪华浴（按 摩）业。
企 经
业 营
性 地
质 址
负 责 人 姓 名 身 份 证 号 码 联 申 系 请 电 时 话 间
贵州省公安厅制
申请单位：
流动资金 家庭住址 手机号
主 要 从 业 人 员 概 况
姓 性 年 名 别 龄 姓 名 别 龄
申请办理旅馆业《特种行业许可证》所需表格
（旅馆业）
编号：
单位名称
经营地址
法定代表人
姓名
申请项目
受
理
材
料
以下材料已收到的在（ ）内打√，未收到的则打×。
1、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；（ ）
2、法人代表的资格审核以及身份证复印件和一寸免冠照片；（ ）
3、房屋所有权、使用权的证明；（ ）
4、房屋平面图（每一层页）方位图；（ ）
5、特种行业从业人员登记表；（ ）
6、旅馆业所在地公安分（县）局消防部门出具的《消防安全检查意见书》；（ ）
7、《旅馆业治安管理信息系统》是否安装和正常上传；（ ）
8、申请单位应建立的各项安全（人防、技防）管理制度的字：年 月 日
派出所意见
签字：年 月 日
特种行业许可证申请表-示例表格
浙 江 省
特种行业许可申请登记表
单位名称XXXXX典当有限公司
----------------------
经营地址XX区XXX路88号XX室
----------------------
法定代表人（负责人）张三
----------------------
浙 江 省 公 安 厅 制
单位名称
XXXXX典当有限公司
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编 号
发ห้องสมุดไป่ตู้证
日 期
年 月 日
领证人
开设地址
XX区XXX路88号XX室
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138XXXX8888或87XXXX88
身份证号
33020419XX08083011
经济性质
有限公司
职工总数
X人
主管部门
贸易局
安全保卫人数
X人
安保机构
负责人
李四
联系电话
138XXXX7777或87XXXX77
经营范围
（一）动产质押典当业务；（二）财产权利质押典当业务；（三）房地产（外省自治区、直辖市的房地产或者未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；（四）限额内绝当物品的变卖；（五）鉴定评估及咨询服务；（六）商务部依法批准的其他典当业务
房屋结构安全设施
砖混
旅馆业
房间数 总床位数 核定旅客限额
其他
公 章
刻制业
特种行业许可证申报表
440301********1313
户籍住址
广东省***市***区*****29-***号
现详细住址
广东省***市***区*****29-***号
经营地址
所属：防城港市公安局附城派出所东门社区
防城县/区防北路（大道/街/巷/村）
****号阳光山水小区**期***号楼****号
负责人姓名
陈**
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年月日
制表单位：
附件4
《特种行业许可证》申报表（示范文本）
申
请
人
填
报
申请事项
新办
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
公章刻制业
经济性质
有限责任
工商登记名称
**市**印章制作有限公司
招牌名称
**市**印章制作有限公司
法定代表人姓名
沈**
移动电话号码
139****7166
移动电话号码
189****0921
场所值班电话
0770-3****34
经营面积
120M2
从业人员数
8人
房屋楼层数
9层
使用楼层
第7至7层
安全通道数
3个
灭火器数
3个
消防栓数
3个
视频监控摄像头数
7个
视频监控信息存储时间
60日
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
特种行业许可证申请表
附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。
申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
4、经营场地平面设计图。
5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。
6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、《典当经营许可证》有效复印件。
3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。
6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。
8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。
9、各项治安保卫、消防安全管理制度。
特种行业许可证申请审批表
月
日
安队管责人见 治大分负丿意
年
月
日
治安大队意见
年
日Hale Waihona Puke 月县公安局意见年月
日
许可
号 证
备 注
人 证 领
它 其
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特种行业许可证申请审批表
编号:
企业名称
经济性质
法人代表
照片
营业地址
联系电话
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规 模及安全措施
有 何 娱 乐 场 所
从 业 人 员 情 况
姓名
性别
年龄
文化 程度
政治 面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
年
月
日
公 安 派 出 所 意 见
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附件3：
特种行业（）许可证申请表
注：本申请表一式两份。
申报条件与材料
一、旅馆业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）
6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
4、经营场地平面设计图。
5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。
6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
三、典当业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。
2、《典当经营许可证》有效复印件。
3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。
6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。
8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。
9、各项治安保卫、消防安全管理制度。