镇(办事处)农村集中式供水设施基本情况登记表基本情况登记表
集中式供水单位监督检查表(一)[001]
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附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：☐☐☐☐☐☐附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）（仅限市政供水单位填写）附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）疾病预防控制机构基本信息标准编码：☐☐☐☐☐☐单位（公章）附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）生活饮用水水质指标检验能力填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。
“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。
不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
21 / 5422 / 5423 / 5424 / 5425 / 5426 / 5427 / 5428 / 5429 / 5430 / 5431 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（三）生活饮用水水质检验方法填写说明：“使用方法”：本实验室使用的方法填1，不使用的方法填0，不可空项。
“存在问题”：是指在检验方法使用中存在的问题。
32 / 5433 / 5434 / 5435 / 5436 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（四）饮水水质检验实验室仪器、设备填写说明：单项检测设备数量超过1台时，分别填写“购置年代”、仪器品牌和“使用状况”，详见表例49 / 5450 / 5451 / 5452 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（五）饮水水质检验检验人员53 / 54填写说明：所属专业以最终学历计。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
54 / 54附表4 疾病预防控制机构水性疾病监测能力调查表一、人员配置请在表中相应的空格内填写本单位不同专业人员配置人数，所有空格内均不能空缺，没有的请填“0”。
二、疾病监测实验技术55 / 5456 / 54。
农村饮用水工程供水设施情况汇总表
供管水 人员是 否经过 相关培
训
备注:1、负责人和临时负责人（乡镇村职务+姓名）只需要填一个。 2、供管水人员是否取得健康合格证应填写应持证几人，实际持证几人 。 3、消毒情况中如选择无消毒设施，则消毒方式、加药方式不填写。4、涉水 产品索证填是或否。5、★标记的单位要注意。
农村饮用水工程供水设施（设备）情况汇总表
序号
农饮工程供水设施
有无卫
地址（明确乡镇、 供水设施名称 生许可
村、居民组）
证
负责人
临时负责 人（乡镇 村职务+姓
名）
联系电话
实际日 供水能 力★ （吨）
供水人 口★
（万）
水源水类型 地表水 地下水
制水工艺
消毒情 况
消毒方 式
加药方 式
涉水产 品索证
情况
供管水人 员是否取 得健康合
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位地址：省市县（区）邮政编码:
行政区划编码:□□□□□□
供水单位名称：联系电话:
类别：城市市政供水□城市自建集中式供水□农村集中式供水□
性质：公有□私有□合资□其他□
卫生许可状况有□无□
卫生许可证号：新发□变更□延续□注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
地下水：浅层□深层□泉水□其他□
制水工艺（可多选）：混凝沉淀□过滤□消毒□深度处理□特殊处理□
消毒情况：消毒□不消毒□
消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒臭氧消毒□
紫外线消毒□其他□
加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□
报告单位：
报告人：报告日期：□□□□年□□月□□日
说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水和农村集中式供水监测点基本信息登记。
职工总数□□□□人从业人员数□□□□人
持健康合格证明人数□□□□人
实际日供水能力：□□□□□□□□吨供水人口数：□□□□.□□万人
检验室：有□无□检验员人数□□人可检验项目□□□项
检验内容（可多选）：微生物指标□感官性状和一般化学指标□
毒理学指标□放射性指标□消毒剂指标□
水源水类型：地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码:
行政区划编码: □□□□□□
供水单位名称： 联系电话:
类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□ 农村集中式供水□
性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□
卫生许可状况 有□ 无□
卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
职工总数 □□□□人 从业人员数 □□□□人
持健康合格证明人数 □□□□人
实际日供水能力：□□□□□□□□吨 供水人口数：□□□□.□□万人
检验室：有□ 无□ 检验员人数□□人 可检验项目□□□项
检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□பைடு நூலகம்
毒理学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□
水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水和农村集中式供水监测点基本信息登记。
地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
制水工艺（可多选）：混凝沉淀□ 过滤□ 消毒□ 深度处理□ 特殊处理□
消毒情况：消毒□ 不消毒□
消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□
紫外线消毒□ 其他□
加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
报告单位：
报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日
灌区,农供水表格
附件二广东省灌区情况普查表广东省灌区情况普查表灌区名称：灌区位置：市县（区）镇行政村自然村灌溉类型：□漫灌□喷灌□滴灌□微喷灌□管灌□其他设计灌溉面积：（亩）有效灌溉面积：（亩）灌区建成时间：年月省现场普查工作组(核对签字)：灌区管理单位确认签字(盖公章)：填表日期：年月日广东省水利厅填表须知1、所有表中标注“※”和“*”的项必须填写；填表中的“○”代表单选项；填表中的“□”代表多选项。
2、表格中的经纬度由省现场普查工作人员负责填写。
3、表格不够填写时，可自行复印填写并按顺序放入该情况普查表中装订成一册。
4、表格填写完后，先由省现场普查工作组核对签字；再由灌区管理单位确认签字并盖公章。
5、已报废或废弃的引水堰闸（陂头）和泵站（小电排、小电灌）不纳入本次调查范围。
6、对农田水利设施，塘坝（山塘）调查范围为10万m3以下，5000m3以上，或灌溉面积50亩以上；泵站（小电排、小电灌）1000kw以下，有固定泵房；堤围调查范围为保护人口在1000人以上，山区县保护面积在500亩以上，一般地区保护面积在1000亩以上，10000亩以下；小河流调查范围为集雨面积100平方公里以下，5平方公里以上。
7、斗渠以上的渠道（总干渠、干渠、支渠、斗渠）需要到现场进行相关的数据采集及复核工作；农渠和毛渠只需填报汇总数据。
8、《受益村信息表》按灌区面积填报：1-5万亩填报自然村信息；6-10万亩填报行政村信息；11-29万亩填报乡镇信息。
9、跨县灌区由市水利部门协调灌区管理单位指导填写。
10、普查表可在“农水处网站”普查栏目中下载。
表1 灌区管理单位基础信息表注：8、每宗灌区都必须对应相应的管理单位；9、必填项中填写数字项的，没有数字的填“0”。
注：1、有效灌溉面积项中的“非农田”指果园、林地等。
表2-2 灌区基础信息表（提水灌区加填此表）表2-3 灌区基础信息表（井灌区加填此表）表2-4 灌区水源类型信息表表2-5-5 渠道信息表—农渠汇总信息表2-5-6 渠道信息表—毛渠汇总信息表2-6-1 渠系建筑物-水闸注：1、斗渠及以上渠道的水闸需要填报。
生活饮用水基本信息登记表
□开放式水源□密闭式水源
四、生活饮用水
□经消毒处பைடு நூலகம்□未经消毒处理
五、水质监测结果
□符合生活饮用水卫生标准；□未经化验，无结论；□经监测化验部分指标不合格
六：水源地地址：
填报人 ： 联系电话：
生活饮用水基本信息登记表
填报村：上报时间：
一、基本情况
全村面积k㎡总人口：人其中：男性：人女性：人0-5岁儿童：人60岁以上老人：人
1.集中式供水单位：家供水单位名称：
供水社：
户数：人口数：单位数：职工数：
2.分散式供水：
供水社：
户数：人口数：单位数：职工数：
二、供水方式
□城镇自来水；□简易自来水；□河水；□井水；□其他（请注明）
附表3：行政村基本情况登记表
0 3.近三年新修钢筋混凝土和砖木结ห้องสมุดไป่ตู้住房户数 21
5 7.使用沼气的户数
1700 9.使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数 0 1146 1.劳动力的文盲、半文盲人数 0 2.距最近的六年制小学的距离（公里） 200公斤 3.是否有幼儿园或学前班 0 5000 (1)是否有卫生室 （1是2否） 1198 4.距最近的乡级医院的距离（公里） (1是2否) (2)有专业的医生人数 (2)留守儿童数 2232.5 6.(1)享受最低生活保障人口数 0 0 0 5 17 0 0 报送日期： 年 月 日 (2)低保投放资金 (2)上年参加新型农村社会养老保险人数 0 7.(1)上年参加新型农村合作医疗人数
15 2.人均养殖业收入 15 3.人均家庭式加工业收入 53 4.人均外出务工收入 0 5.人均其它收入 0 1.耕地面积（亩） (1)有效灌溉面积（亩） (2)经济林果及药材面积（亩） (3)经济作物面积比例 (4)土地撂荒数量（亩） 四、生产生活条件
0 5.(1)留守老人数
196 2.距最近乡镇集市的距离 0 4.拥有农用机动车和农牧等加工机具的户数 0 5.(1)瓜菜大棚/温室个数 196 (2)瓜菜种植面积 调查员：
附件3：
行政村基本情况登记表
行政村名称 联系电话 一、基本情况 1.自然村数（个） (1)总户数（户） (2)总人口数（人） ①少数民族人口（人） ②劳动力数（人） 2.(1)贫困户 (2)贫困人口 3.外出务工人数 4.上年参加各类培训人次 5.(1)农民专业合作经济组织个数 (2)参加农民专业合作经济组织户数 6.(1）需搬迁户数 (2)需搬迁人数 (3)已搬迁户数 (4)已搬迁人数 二、基础设施状况 1.村通组道路条数、公里 其中:(1)已硬化的条数、公里 (2)未硬化条数、公里 2.饮水困难的自然村个数、户数 (1)实现自来水入户的户数 (2)现有机井、水窖（眼） (3)需要新建水源（眼） (4)需实施人饮工程的自然村个数、户数 3.(1)已改造农电的户数 调查指导员: 0 3.9 3.9 0 0 无 1个 (2)未改造农电的户数 1 4.通广播电视户数 196 5.(1)住土木结构房户数 753 0 347 43 上年农民人均纯收入 139 1.人均种植业收入 78 392 2 (1) ①人均产粮收入(包括洋芋) ②人均经济作物收入 (2)上年农民人均占有粮（公斤） (2)住砖混结构房户数 (3)住危窑、危房、窑洞的户数 三、发展状况 1146 孔塬村 15309348792 0 6.(1)养畜暖棚个数 196 10 181 (2)养牛存栏数量 (3)养羊存栏数量 (4)养猪存栏数量 8.使用水冲式厕所户数 五、教育卫生和社会保障情况 无 北庄 无 13KM 1 0 10 10 139 130104 725 425 0 25 305 288 13 0
最新农民基本情况登记表
最新农民基本情况登记表一、个人基本信息
二、家庭状况
2.1 现住址
省份：_________
城市/县：_________
详细地址：_________
2.2 家庭成员
三、农田信息
3.1 农田面积
总面积：____亩
耕种面积：____亩
3.2 农作物种植情况
+ 种植的主要农作物：_________ + 种植的其他农作物：_________ 四、农业设施
是否拥有农业机械设备：是/否
如有，请列出拥有的农业机械设备：_________
五、农业生产与收入
5.1 主要农产品产量与亩产
5.2 农业收入
主要来源：____________
年收入：____________
六、教育与培训
6.1 受教育情况
最高学历：____________
毕业院校：____________
6.2 农业培训情况
参加培训的次数：__________ 次培训内容：____________
七、其他情况
____________
____________
八、签名
农民（签字）：____________
日期：____________
以上是一份最新农民基本情况登记表的示例，你可以根据实际需要进行修改和完善。
注意，此示例中一些信息需要你自行填写完善。