2021临床医学 三腔二囊管止血术

三腔二囊管止血术
上消化道出血是临床上常见的症状，引起上消化道出血的病因很多，其中以消化性溃疡引起的出血占首位，其次是门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，后者出血量大，起病急骤，一般的止血药物难以奏效，需立即安置三腔二囊管压迫止血。

三腔二囊管压迫止血是治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血最方便、有效的方法，因此，迅速成功完成三腔二囊管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。

一、操作目的
用于门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血时的压迫止血。

二、适应证
（一）食管胃底静脉曲张大出血患者。

（二）用于药物治疗不理想者，为内镜及手术治疗赢得时间。

三、禁忌证
严重高血压、冠心病、心功能不全者慎用。

四、操作准备
（一）操作前物品准备
1三腔二囊管。

注射器；止血钳；石蜡油；治疗盘；手套；听诊器；0.5kg重的沙袋（或盐水瓶）；牵引架。

3其他外用消毒剂；棉签；胶布；纱布；绷带；温开水适量；开口器；压舌板等。

（二）操作者准备
1操作者熟悉三腔二囊管止血操作步骤。

2了解患者病情和置管目的，核对适应证。

3向患者（或家属）介绍三腔二囊管置入的必要性和可能的并发症，取得配合，签署知情同意书。

4着装整洁，清洁双手（用外用消毒剂或洗手），戴口罩、帽子。

（三）患者准备
1.插管前做好患者的心理指导，讲解置管对于治疗该病的重要性。

2.操作过程中患者需按照操作者的嘱咐主动配合。

若感恶心、气短、呼吸困难等不适，及时告知医护人员。

3.对躁动不安或不合作的患者，可肌内注射地西泮5～10mg。

五、操作步骤
（一）检查患者有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该侧鼻腔并用石蜡油润滑。

（二）操作者戴手套，打开三腔二囊管（助手），认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅（图4-6-1）。

远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。

（三）检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡，嘱患者取半卧位（左侧卧位为佳），口服石蜡油2021，自鼻腔内插入三腔二囊管，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔二囊管顺利进入65cm标记处。

此时在胃管内抽到胃液时，提示三腔二囊管已到达胃部。

（四）用注射器先向胃囊内注入空气250～300ml（囊内压50～70mmHg），使胃囊充气，用止血钳将此管腔钳住。

然后将三腔二囊管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃囊已压于胃底部，适度拉紧三腔二囊管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋或盐水瓶通过滑车固定于床头架上牵引，牵引角度为45°左右（顺着鼻腔方向），以达到充分压迫的目的。

（五）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～2021l（囊内压35～45mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉（图4-6-2）。

（六）记录气囊充气压迫开始的时间。

并进行严密监护，应用降低门静脉压力的药物和止血药物，同时做好内镜下套扎、硬化剂治疗或手术治疗的准备。

（七）拔管拔管前必须先口服石蜡油2021，以防止胃粘膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后将管缓缓拔出。

如为双囊压迫，先解除食管囊的气体，再解除胃囊的气体。

图4-6-1 三腔二囊管结构图
图4-6-2 三腔二囊管止血示意图
六、操作中的关键点提示
（一）操作最好在呕血的间歇进行，向清醒患者说明操作目的，取得患者配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。

（二）首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟，以防气囊压迫过久引起粘膜糜烂。

减压前先口服石蜡油2021，10分钟后，将管向内送入少许，使气囊与胃底粘膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动性出血，一旦发现活动性出血，立即再行充气压迫。

如无活动性出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再口服石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。

注意充气、减压前均应口服石蜡油。

（三）注意操作顺序：充气时，先胃囊再食管囊；拔管时放气，先食管囊后胃囊。

（四）食管囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。

（五）牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起粘膜糜烂。

（六）注意检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅，以免达不到压迫止血的目的。

（七）加强护理，防止窒息的发生，如充气后患者出现呼吸困难，必须及时放气。

（八）操作过程中要注重人文关怀。

交待病情需态度和蔼，语言通俗易懂。

插管前做好患者的心理指导，讲解置管对于治疗该病的重要性。

并且嘱患者按照操作者的嘱咐主动配合好整个插管过程。

插管过程中，每往下送管都要征得患者的同意，并嘱其做吞咽动作，不断鼓励患者，使其充满信心，尽量克服不适感。

七、关键问题
（一）胃囊漏气或充气不足可导致什么结果？此时应采取什么办法？
（二）胃囊和食管囊一般需保持多少压力？注入多少气？
（三）三腔二囊管压迫止血过程中，为什么要定期放气？气囊压力过高会造成什么结果？（四）插三腔二囊管引起频繁早搏甚至心脏骤停是什么原因？
（五）三腔二囊管压迫止血时患者采取什么样的体位？
（六）三腔二囊管压迫止血的并发症有哪些？
（七）使用三腔二囊管压迫止血时为什么先在胃囊充气？
八、关键问题答案
（一）胃囊漏气或充气不足可导致什么结果？此时应采取什么办法？
答：可导致三腔二囊管被牵出，气囊压迫食管及喉部，患者出现呼吸困难、心悸以及窒息等。

此时应及时放松牵引，抽尽囊内气体，更换三腔二囊管。

（二）胃囊和食管囊一般需保持多少压力？注入多少气？
答：胃囊需保持囊内压50～70mmHg，需注气250～300ml；食管囊需保持囊内压35～45mmHg，需注气100～2021l。

（三）三腔二囊管压迫止血过程中，为什么要定期放气？气囊压力过高会造成什么结果？答：1避免气囊长时间压迫食管下段或胃底粘膜，导致其糜烂、缺血、坏死。

2气囊压力过高，可引起局部压迫性溃疡，甚至局部坏死。

（四）插三腔二囊管引起频繁早搏甚至心脏骤停是什么原因？
答：因气囊充气过快或牵引过猛，反射性引起迷走神经张力增高或因压迫刺激心脏，均可导致上述并发症。

（五）三腔二囊管压迫止血时患者采取什么样的体位？
答：患者一般取半卧位，左侧卧位为佳。

左侧卧位时，头稍向前屈的体位，喉头位置向左前移位，左侧的会厌壁呈“水平位”，掩盖左侧梨状窝，右侧会厌壁呈“直立位”，右侧梨状窝变平坦，这样易使管道顺右侧梨状窝进入食管内。

而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸入气管内发生窒息。

另外，取左侧卧位，由于重力作用，胃内的积血积存于胃大弯侧，而减少了呕血量。

（六）三腔二囊管压迫止血的并发症有哪些？
答：三腔二囊管压迫止血的并发症有：1鼻咽部损伤或鼻翼压迫坏死。

2吸入性肺炎。

3食道下端及胃粘膜缺血坏死。

4剌激胃肠道，出现呕吐、窒息。

5剌激迷走神经，压迫心脏，引起心脑血管意外，如心脏骤停、呼吸困难甚至窒息。

6食道穿孔（因操作不当导致，甚为罕见）。

（七）使用三腔二囊管压迫止血时为什么先在胃囊充气？
答：一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流，约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的。

另外，食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适、疼痛、咳痰，患者难以耐受。

因此，没有必要一开始就将食管囊充气，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气进行压迫止血。