老年人健康与慢性病管理
慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结
慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结篇一：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结乔司镇社区卫生服务中心XX年度慢性病管理工作总结基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。
从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：一、制定慢性病管理工作计划根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。
各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。
填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。
镇社区卫生服务中心负责培训各社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、定期培训慢性病管理人员为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。
用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。
老人慢病管理制度
老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。
一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。
健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。
通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。
二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。
通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。
定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。
三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。
老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。
建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。
四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。
合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。
制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。
五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。
建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。
六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。
家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。
同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。
七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。
监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。
建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。
综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。
老年人慢性四病健康管理实施方案
老年人慢性四病健康管理实施方案随着我国人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益突出。
其中，慢性非传染性疾病（简称“慢病”）已成为影响老年人生活质量的主要因素之一。
据统计，我国老年人中，高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中四种慢性病的发病率分别达到了 60%、10%、20% 和 12%。
为了提高老年人的健康水平，降低慢性病的发病率和死亡率，本方案提出了一套全面的老年人慢性四病健康管理实施方案。
一、目标本方案的目标是通过科学的慢性病管理，提高老年人的健康水平，降低慢性病的发病率和死亡率，使老年人的生活质量得到明显提高。
二、对象本方案适用于所有年龄在 60 岁及以上的老年人，特别是患有高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中四种慢性病的老年人。
三、内容1.健康教育开展针对老年人的健康教育，提高老年人的健康意识和自我管理能力。
通过举办健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向老年人宣传慢性病的危害、预防措施和治疗方法，帮助老年人树立正确的健康观念。
2.健康评估对老年人进行健康状况评估，了解老年人的慢性病患病情况、健康危险因素和健康需求。
通过评估，制定个性化的健康管理计划，为老年人提供有针对性的健康管理服务。
3.慢性病管理(1)高血压管理：定期测量血压，制定合理的降压方案，引导老年人养成良好的生活习惯，如适量运动、低盐饮食等。
(2)糖尿病管理：定期检测血糖，制定合理的降糖方案，指导老年人控制饮食、增加运动量等。
(3)冠心病管理：定期进行心电图检查，制定合理的心脏保健方案，引导老年人养成良好的生活习惯，如适量运动、戒烟限酒等。
(4)脑卒中管理：定期进行脑血管检查，制定合理的脑卒中预防方案，引导老年人养成良好的生活习惯，如适量运动、控制血压等。
4.定期随访定期对老年人进行随访，了解老年人的健康状况，及时发现和解决慢性病管理中的问题。
随访方式包括家庭访视、电话随访和门诊随访等。
5.干预措施(1)生活方式干预：引导老年人养成良好的生活习惯，如适量运动、合理饮食、戒烟限酒、保持良好的心理状态等。
老年人健康管理、慢性病患者健康管理培训班试题
老年人健康管理、慢性病患者健康管理培训班试题1.规范要求，老年人健康管理服务对象（） [单选题]A.辖区内55岁以上老年人B.辖区内60岁以上老年人C.辖区内65岁以上老年人(正确答案)D.户籍区内65岁以上老年人2.下列关于老年人生活自理能力评估错误的是（） [单选题]A.可自理（0-3分）B.轻度依赖（4-8分）C.中度依赖（9-18分）D.重度依赖（19分）(正确答案)3.以BMI为仍据，成人体重肥胖的界定是（） [单选题]A. BMI≥28kg/㎡(正确答案)B. BMI≥24kg/㎡C. BMI>26kg/㎡D. BMI>25kg/㎡4.高血压患者健康管理服务对象是（） [单选题]A.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
(正确答案)B.辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者。
C.辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
D.辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者。
5.高血压、2型糖尿病规范管理以下哪项是错误的（） [单选题]A.一年4次面对面的随访B.一次健康体检C.血糖控制不满意应追加一次随访D.连续4次控制不满意建议转诊(正确答案)6.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压，（）周内非同日（）次测量血压均高于正常值可初步诊断为高血压。
[单选题]A. 1周2次B. 2周3次C. 4周3次(正确答案)D. 4周2次7.我市要求高血压、2型糠尿病规范管理率（） [单选题]A. ≥ 60%B.≥ 64%(正确答案)C.≥ 65%D. ≥ 62%8.慢病患者管理若连续两次血压或血糖控制不满意，应采取什么措施（） [单选题]A.转诊(正确答案)B .更换药物C. 增加药物剂量D.维持原有治疗方案9.根据国家基本公共卫生服务规范，65岁以上老年人高血压患者，降压治疗的目标是（）mmHg以下。
[单选题]A.130/80mmHgB.150/90mmHg(正确答案)C.140/90mmHgD.145/85mmHg10.建议高危人群应至少每（）测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
卫生院老年人健康管理工作总结6篇
卫生院老年人健康管理工作总结6篇篇1一、引言随着人口老龄化的加剧，老年人健康管理成为了我国卫生健康工作的重要部分。
本篇报告旨在总结我卫生院在老年人健康管理方面的主要工作，分析存在的问题，并提出改进措施，以便更好地为老年朋友提供优质的服务。
二、主要工作内容1. 健康档案建立：为每位老年人建立健康档案，详细记录他们的基本信息、健康状况、疾病史、用药情况等。
这有助于医生全面了解老年人的健康状况，制定个性化的治疗方案。
2. 定期体检：为老年人提供定期体检服务，包括血压、血糖、血脂、心电图、B超等项目。
体检结果及时录入健康档案，并对异常结果进行跟踪管理。
3. 慢性病管理：针对老年人常见的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，制定专门的慢性病管理方案。
定期监测病情，调整用药方案，并提供相应的健康指导。
4. 健康讲座与咨询：定期举办健康讲座，邀请专家为老年人讲解常见病的预防、治疗和护理知识。
同时，提供健康咨询服务，解答老年人在健康方面的疑问。
5. 家庭医生签约服务：为有需求的老年人提供家庭医生签约服务，建立长期稳定的医患关系，为老年人提供更加便捷、全面的医疗服务。
三、存在的问题1. 健康档案管理不规范：部分老年人的健康档案信息不完整、不准确，缺乏动态更新，导致医生无法全面了解老年人的健康状况。
2. 体检项目设置不合理：部分老年人体检项目设置不合理，缺乏针对性，导致体检结果无法准确反映老年人的健康状况。
3. 慢性病管理不到位：部分老年人患有多种慢性病，缺乏有效的管理措施，导致病情控制不佳。
4. 健康讲座与咨询效果不佳：部分老年人对健康讲座与咨询活动缺乏兴趣，参与积极性不高，导致活动效果不佳。
5. 家庭医生签约服务推广困难：部分老年人对家庭医生签约服务存在疑虑和抵触情绪，推广难度较大。
四、改进措施1. 规范健康档案管理：制定健康档案管理规范，明确档案建立、更新和管理要求。
加强医务人员培训，提高档案管理水平。
2. 优化体检项目设置：根据老年人的健康状况和需求，优化体检项目设置。
健康与慢病管理政策
健康与慢病管理政策
健康与慢病管理政策主要关注的是慢性疾病的预防和管理，旨在提高公众的健康水平和生活质量。
以下是一些相关的政策和措施：
1.慢性病防治政策：重点针对慢性病的风险因素进行防控，包括改善饮食习惯、增加体育
活动、戒烟限酒等措施。
政策的目的是降低慢性病的发病率和患病率，减少慢性病对个人和社会的影响。
2.社区健康管理政策：通过社区卫生服务机构对社区居民进行健康管理，包括定期健康检
查、健康教育、慢性病随访等。
政策的目的是提高社区居民的健康意识和自我管理能力，减少慢性病的并发症和医疗负担。
3.长期照护保险政策：针对老年人、慢性病患者等需要长期照护的人群，提供相应的保险
保障。
政策旨在减轻家庭和社会的负担，提高长期照护的质量和效率。
4.健康教育与促进政策：通过各种途径进行健康知识和技能的宣传和教育，提高公众的健
康素养和自我保健能力。
政策重点包括学校健康教育、社区健康教育、媒体宣传等。
5.医疗保障政策：通过建立和完善医疗保障制度，确保慢性病患者能够获得及时、有效的
医疗救治。
政策包括医疗保险、医疗救助等措施，以减轻患者的经济负担。
这些政策和措施需要各级政府、医疗机构、社区、家庭和个人的共同努力才能实现。
同时，还需要加强科研和创新能力，不断探索更加有效的慢病管理和健康促进方法，以满足公众不断增长的健康需求。
老年健康管理的概念
老年健康管理的概念老年健康管理是指对老年人的身体健康、心理健康和社会健康进行全面、持续、有针对性的管理和服务的一种健康促进模式。
随着世界人口老龄化进程的加快和人们对生活质量要求的提高，老年健康管理逐渐成为一个重要的健康管理领域。
老年健康管理的目标是延长老年人活力、提高生活质量、减少疾病发生率和死亡率，促进老年人全面、健康、快乐地生活。
该概念强调积极干预和监测老年人的健康状况，通过科学合理的预防、诊断、治疗和康复等措施，有效降低疾病负担和医疗支出，为老年人提供全方位、个性化的健康管理服务。
老年健康管理的内容包括健康教育、生活方式干预、疾病预防和早期干预、慢性病管理、药物治疗及康复护理等。
健康教育是老年健康管理的基础，目的是提高老年人健康意识和健康素养，使其养成良好的生活习惯和保健行为。
生活方式干预是通过改变老年人的不良生活习惯，如合理膳食、适当体育锻炼、戒烟限酒等，促进老年人健康状态的改善。
疾病预防和早期干预是通过健康体检和定期筛查，发现潜在的健康问题，在早期进行干预，防止疾病的发生和发展。
慢性病管理是针对老年人已患慢性病的情况，通过规范用药、定期随访和健康教育等措施，控制疾病进展，减轻病痛和提高生活质量。
药物治疗及康复护理是为老年人合理用药，预防药物不良反应和药物相互作用，并提供康复护理服务，帮助老年人迅速康复和恢复功能。
老年健康管理需要借助多学科的专业知识和技术手段，涉及多方面的专业人员，如医生、护士、药师、营养师、康复师和心理咨询师等，通过跨学科的合作和综合服务，实现老年人的全面管理。
此外，老年健康管理还需要建立完善的管理体系和服务网络，包括老年人健康档案建立与管理、老年人健康评估和筛查、老年人健康教育与顾问、老年人定期体检服务、社区护理服务和远程医疗等。
老年健康管理的实施对整个社会都具有重要意义。
一方面，老年健康管理能够有效降低老年人群体的病痛，减轻医疗负担。
另一方面，老年健康管理能够提高老年人生活质量和幸福感，延长健康寿命，充分发挥老年人在社会、家庭和经济活动中的作用和贡献。
预防慢性病的老年人健康管理建议
预防慢性病的老年人健康管理建议随着人口老龄化趋势的加剧，老年人健康问题日益引起社会关注。
慢性病已成为老年人健康的主要威胁之一，因此，预防慢性病成为老年人健康管理的重要任务。
本文将针对老年人预防慢性病提出一些建议，以帮助老年人维持良好的健康状态。
一、均衡饮食饮食对于老年人的健康至关重要。
老年人应当保持饮食的多样性和均衡性，摄入足够的营养物质。
建议老年人每日食用五谷杂粮、蔬菜、水果和富含蛋白质的食物，适量摄入牛奶、豆制品等。
同时，限制摄入高盐、高脂肪、高糖和高胆固醇的食物，尽量减少加工食品的摄入。
二、适量运动老年人应当根据自身的身体状况适量参与体育运动。
适当的运动可以增强心肺功能、增强肌肉力量，同时还有利于骨骼健康。
老年人可以选择散步、太极拳、适度的有氧运动等，每周坚持2-3次，每次30分钟左右。
但是对于有慢性病或身体状况较差的老年人，需要先咨询医生的意见，选择适宜的运动项目。
三、合理用药老年人多患慢性病，长期用药成为常态。
然而，老年人应慎重用药，谨遵医嘱。
应在医生指导下进行药物选择和用量调整，不可随意增减药物剂量。
同时，及时告知医生正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药及保健品等，以避免药物相互作用带来的风险。
四、定期体检老年人需要定期进行健康体检，以及时了解身体状况和患病风险。
体检结果可以帮助医生给出科学建议，如药物调整、饮食控制等。
建议老年人至少每年进行一次全面体检，以及不定期的眼耳口腔检查等。
五、保持积极心态良好的心态对于老年人的健康至关重要。
老年人应保持乐观积极的心态，建立良好的社交网络，与家人朋友保持联系，积极参与兴趣爱好，适时寻求心理咨询。
心理压力过大往往会导致免疫力下降，加剧慢性病的发展。
六、避免不良生活习惯老年人应尽量戒烟戒酒，并避免长时间暴露在有毒有害环境中。
吸烟、酗酒和环境污染都会增加老年人患慢性病的风险。
因此，老年人应尽可能远离这些不良生活习惯，保护自身的健康。
综上所述，预防慢性病对于老年人的健康至关重要。
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简易精神状态检查表
( Minimum Mental State Examination ,MMSE)
p 注意：向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查， 老人易灰心或放弃，应注意鼓励。
我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力， 大多数问题很容易。
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1、 定向力
p 今年的年份？ p 现在是什么季节？ p 现在是几月？ p 今天是几号？（±1） p 今天是星期几？
➢ 告诉被检查者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请 您立刻重复” 。
➢ 过1分钟以后请其再次重复。
➢ 如被检查者无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名 称为粗筛阳性。
➢ 需进一步行“简易智力状态检查量表”检查
确认被调查者明白你的意思
要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老 年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。
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一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民
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二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括： Ø 生活方式和健康状况评估 Ø 体检检查 Ø 辅助检查 Ø 健康指导
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三、服务流程
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四、服务要求
乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所 需要的基本设备和条件
国家基本公共卫生服务项目
老年人健康与慢性病管理
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1
老年人健康管理
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2
概念
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3
老年人特点
p 生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能 和免疫功能下降
p 心理学特点：感知觉、认知功能下降 ，性格与情 绪异常
p 患病时的特点：患病率高、程度严重、对疾病反 应低、症状不典型
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腰围测量
p 仪器：腰围尺 p 单位：厘米（公分） p 精确度：0.1厘米（毫米）
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腰围测量对受检者的要求
Ø 清晨空腹 Ø 身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧 Ø 双脚合并（两腿均匀负重） Ø 露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气
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腰围测量步骤
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五、工作指标
老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖 区65岁及以上常住居民数*100%
健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检 表数/抽查的已完成的65岁及以上老年人的健 康体检表数*100%
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体检技术规范及其他单项体检结 果评估、处理方法
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Ø 测量员立于被测者正前方；
Ø 以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线 中点的水平位置为测量点，在 双侧测量点做标记；
Ø 皮尺刻度缘经过两个标记点， 测量腰围；
Ø 测量员目光与皮尺刻度在同一 水平面上，记录读数，具体数 值精确到0.1厘米；
Ø 重复测两遍，确保两次测量误 差小于2厘米后，记录第二次测 量值。
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4
老年人生理特点
记忆力减退
注意力
判断力
行为异常
定向力障碍 老年性痴呆
慢性疾病及其并发症
多系统
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5
心理精神特征
丰富经历
固定看法
固执 暴躁 自卑 猜疑 偏见
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6
老年人疾病特征(1)
记忆不确切 表达不准确
隐瞒症状
主诉特征
主诉多 或主诉少
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反应迟钝
7
老年人疾病特征(2)
复杂社会 心理因素
p 站姿：站在踏板上，取立正姿势， 挺胸收腹，两臂自然下垂
p 脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约 60。，双膝并拢挺直
p 头部：两眼平视正前方，眼眶下缘 与耳廓上缘保持在同一水平
p “三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨 间三个点同时接触立柱
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21
体重测量
Ø 仪器：电子体重计等 Ø 单位：千克（公斤） Ø 精确度：0.1千克（公斤）
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19
体质指数
体重过低
体重（Kg）
BMI
【身高（米）】2
<18.5
BMI
24.0～27.9
≥28
超重 肥胖
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20
身高的测量
测量身高的仪器
p 仪器： p 身高计或将皮尺固定在墙壁测量 p 单位：厘米 p 精确度：0.1厘米
测量身高五步骤
p 准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性 要解开发辫）
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腰围测量注意事项
Ø 将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双 测量点标记处，勿压入软组织；
Ø 应在被测对象平静呼气时读数； Ø 调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别
是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应 该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。
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老年人认知功能粗筛查方法
合并症复杂
不易获得 完整病史
患病特点
多种疾病 同时存在
个体差别大
发病自觉症状 体征不典型
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8
老年人疾病特征(3)
老化过程
老年疾病
不易恢复 恶化倾向
并发症
继发症
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9
健康管理目的
p 提高老年人生活质量，健康长寿 p 预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济与人力负担
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10
老年人健康管理服务规范
加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内 容，使更多的老年人愿意接受服务。
每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对已 纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务 可作为一次随访服务。
积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防 治等健康指导。
说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、 “树木” 要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按 物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最 多只能学习5次
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30
3、计算力和注意力
现在请您用100连续减7 ，一直计算下去， 每减一次请将答案（得 数）告诉我，现在可以开始
93—— 86—— 79—— 72—— 65 ——
记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的， 计1分。同时检测被试注意pt
p 您能告诉我现在我们在哪里？ 例如哪个省市？
p 您住在什么区 （县）？ p 您住在什么街道（乡）？ p 这儿是什么地方？ p 我们现在是在第几楼？
每题1分，共10分
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2、即刻回忆
现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请 您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
皮球 国旗 树木