医学基础教案-第八章创伤与急救-教案

第八章损伤与急救人体受到各种致伤因子的作用，可发生各种损伤。

例如：高温可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，机械性致伤因子可造成组织器官损伤等。

第一节烧伤由热力所引起的组织损伤统称烧伤（burn），如火焰、热液、热蒸气、热金属等。

一、临床表现根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为三期，但各期之间往往互相重叠，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。

1．急性体液渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48小时。

烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生低血容量休克。

体液的渗出于伤后2~3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。

根据以上规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。

2.感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。

浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症（如蜂窝织炎）。

严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能低下，对病原菌的易感性增高，可引起早期暴发全身性感染。

烧伤因广泛的生理屏障损害，加之广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基，感染的威胁将持续到创面愈合。

伤后2~3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。

与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵人。

如处理不当，病原菌可侵入邻近的非烧伤组织，造成大面积的侵入性感染，发生“烧伤创面脓毒症”。

3.修复期组织烧伤后，当炎症反应的同时，组织修复也已开始。

浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。

二、【诊断】1．烧伤面积的估算，为便于记忆，按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部1×9%；躯干=3×9%；两上肢2×9%；双下肢5×9%+1%，共为11×9%+1%。

（头1躯3上2下5）儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积＝[9+（12一年龄）]％，双下肢面积= [46 -（12一年龄）］％。

此外，不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1％，如医者的，手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。

2. 烧伤深度的识别采用三度四分法，即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。

I度、浅Ⅱ度烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤则属深度烧伤。

I度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。

表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。

局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。

上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1~2周内愈合，一般不留瘢痕；多数有色素沉着。

深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。

由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3~4周。

但常有瘢痕增生。

Ⅲ度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。

创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痴下可显示树枝状栓塞的血管。

因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。

3. 烧伤严重性分度我国常用下列分度法：轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积10%~19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症。

三、【治疗】1.现场急救、转送与初期处理现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。

(1)迅速脱离热源：如火焰烧伤者应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或是跳人水池，熄灭火焰。

互救者可就近用非易燃物品（如棉被、毛毯）覆盖，隔绝灭火。

忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。

也要避免双手扑打火焰，造成重要功能的双手烧伤。

热液浸渍的衣裤，可以冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水泡皮。

小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。

(2)保护受伤部位：在现场附近，创面只求不再污染、不再损伤，可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。

避免用有色药物涂抹，增加随后深度判定的困难。

(3)维护呼吸道通畅：火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤，特别应注意保持呼吸道通畅。

要及时切开气管，给予氧气。

已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。

合并CO中毒者应移至通风处，必要时应吸入氧气。

(4）其他救治措施：①大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期最好就近输液抗休克或加作气管切开，必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅。

高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液，只可少量口服盐水。

转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。

②安慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定。

疼痛剧烈可酌情使用地西泮（pan）、哌替啶（度冷丁）等。

重伤已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。

2.入院后的初步处理(1）轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤，创面可用1：1000苯扎溴铵或1:2000氯己定轻洗、移除异物，浅Ⅱ度水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。

深度烧伤的水疱皮应予清除。

如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。

面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予暴露。

一般可不用抗生素。

(2)中、重度烧伤应按下列程序处理：①记录血压、脉搏、呼吸，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行气管切开。

②立即建立静脉输液通道，开始输液。

③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH,并注意有无血红蛋白尿。

④清创，估算烧伤面积、深度。

特别应注意有无Ⅲ度环状焦痴的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痴减压。

⑤广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。

(3)创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗。

此外，广泛深度烧伤者，常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可增配1.25%碳酸氢钠。

3.烧伤全身性感染的防治(1)及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障，防止感染发生。

(2)正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，应强调正确的外科处理。

对深度烧伤的基本措施是早期切痂、削痂植皮。

(3)抗生素的应用和选择抗生素的选择应针对致病菌，及早用药。

一般烧伤创面的病菌多为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。

对严重病人并发全身性感染时，可联合应用一种第三代头抱菌素和一种氨基糖昔类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。

(4)营养的支持维持水、电解质平衡，补充营养，维护脏器功能。

营养支持尽可能用肠内营养法，可促使肠粘膜屏障的修复。

4.创面处理Ⅰ度烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。

如烧灼感重，可涂薄层牙膏或面霜减痛。

小面积浅Ⅱ度烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且可加速创面愈合。

如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。

除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。

如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。

深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌繁殖很难避免，应正确选择外用抗菌药物。

目前证实有效的外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。

外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。

烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2~3周，在这一过程中，随时都有侵入性感染的威胁，为此，近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痴（削除坏死组织至健康平面），并立即皮肤移植。

第二节冷伤低温引起的人体损伤、即冷伤（cold injury），分为两类：一类称非冻结性冷伤，由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、浸渍足等；另一类称冻结性冷伤，由冰点以下的低温所造成，分局部冻伤或全身冻伤。

一、非冻结性冷伤【概述】冻疮在我国一般发生于冬季和早春，在长江流域比北方多见。

儿童常不顾防寒，故患冻疮者常见。

战壕足和浸渍足过去多发生于战时，也可在某种生产劳动或部队执勤的过程中造成。

【临床表现】冻疮的发生往往不自觉，直至手、耳、足等部位出现症状才察觉。

局部皮肤红肿，温暖时发痒或刺痛；较重者可起水疙，水疙去表皮后创面有渗液，并发感染后形成糜烂或溃疡。

好转后皮肤消肿脱屑，可能有色素沉着。

战壕足、浸渍足等的病变比冻疮较重。

先有皮肤苍白、发麻，继而红肿、疼痛、起水疤，疙破创面渗液，可并发感染，治愈较慢。

【防治】冬季在野外劳动、执勤的人员，应有防寒、防水服装。

患过冻疮的人、特别是儿童，在寒冷季节要注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦某些防冻疮霜剂。

发生冻疮后，局部表皮存在者可涂冻疮膏，每日温敷数次。

有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质固醇类激素的软膏，也可用冻疮膏。

战壕足、浸渍足除了局部处理，宜用某些温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。

二、冻结性冷伤【概述】局部冻伤和全身冻伤（冻僵）大多发生于意外事故或战时，人体接触冰点以下的低温，例如在野外遇到暴风雪、陷人冰雪中或工作时不慎受致冷剂（液氮、固体C02等）损伤等。

【临床表现】在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其深度。

复温后不同深度的创面表现有所不同。

全身冻伤开始时有寒战、苍白、发给、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制，终于发生心跳呼吸骤停。

病人如能得到抢救，其心跳呼吸虽可恢复，但常有心室颤动、低血压、休克等；呼吸道分泌物多或发生肺水肿；尿量少或发生急性肾衰竭；其他器官也可发生功能障碍。

【诊断】I度冻伤：伤及表皮层。

局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉（近似轻度冻疮，但冻伤发病经过较明确）。

数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。

Ⅱ度冻伤：损伤达真皮层。

局部红肿较明显，且有水疙形成，水疙内为血清状液或稍带血性。

有自觉疼痛，但试验知觉迟钝。