心肺运动试验对冠状动脉狭窄严重程度的评估价值
业务学习：运动平板试验
十一、试验结果分析及建议
高血压病静息心电图的ST—T 改变多是非特异性,而运 动后 J 点压低,易于出现ST 段进一步下移表现,使评价运动 后sT 段改变有一定困难，尤其在左室肥厚时,增高的R 波振幅更 大ST 段下移的过程,易导致可疑阳性结果; 运动中血压增高时,外周阻力增加,冠脉储备能力明显下 降, 左室舒张功能障碍致室壁张力升高,舒张末压升高,心内 膜 下心肌灌注减少,出现一过性心内膜下心肌缺血,使sT 段 轻 度下移. 糖尿病因糖尿病心肌病可有微血管病变及心肌损害,加之糖 尿病患者血液动力学改变,糖代谢障碍导致心肌损害,sT 段 压低呈可疑阳性或阳性 高脂血症多因肥胖或皮肤松驰者运动中振动大,导 致sT 段 基线不稳,影响结果判定
三、适应症
（三）指导康复锻炼 1． 心脏病人的康复 2． 非心脏病人的康复 （四）研究 1． 评价抗心绞痛药物 2． 评价抗心律失常药物 3． 评价各类心血管疾病的运动反应 （五）筛选 如挑选宇航员或运动员体力鉴定等
四、禁忌症 绝对禁忌症：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 不稳定性心绞痛、心绞痛频繁发作； 静息心电图已有明显缺血； 急性心肌梗死（2天内）或心肌梗死合并室壁瘤； 未控制的有症状的心力衰竭者； 未经治疗的威胁生命的心律失常； 严重瓣膜病、心肌病； 主动脉夹层或急性肺栓塞； 急性心肌炎或心包炎。
共识
对检查结果是可疑阳性或阳性者，需要心脏CT或冠 状动脉造影(CAG)检查，进一步明确诊断;对于检查 结果阴性，但患者有相应症状或对检查结果存有疑 虑者，也可建议心脏CT及心脏彩超检查，必要时可 行冠状动脉造影(CAG)检查。 冠状动脉造影(CAG)检查是诊断冠心病的金标准。
十一、试验结果分析及建议
心肺运动试验在心肺血管疾病评估中的价值
心肺运动试验在心肺血管疾病评估中的价值陈子奇;张焕基;吴奋生;伍贵富【摘要】心肺运动试验(CPET)作为一种独特的运动压力测试,在负荷递增的情况下,通过呼吸、循环、神经体液、代谢等系统的共同参与,对运动应激下的一系列数据进行分析评价,深入了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力,对疾病严重程度与疗效的评估及预后的预测具有重要意义.本文对CPET在临床心肺血管领域的应用现状和进展进行综述.【期刊名称】《中国心血管杂志》【年(卷),期】2018(023)006【总页数】4页(P515-518)【关键词】心肺运动试验;心力衰竭;冠状动脉疾病;高血压,肺性;血压;预后;诊断【作者】陈子奇;张焕基;吴奋生;伍贵富【作者单位】524023湛江,广东医科大学研究生院;518033深圳,中山大学附属第八医院(深圳福田)心脏中心;518033深圳,中山大学附属第八医院(深圳福田)心脏中心;518033深圳,中山大学附属第八医院(深圳福田)心脏中心【正文语种】中文心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)起源于20世纪50年代，最初用于评估肺部疾病患者的运动功能，曾被误称为肺脏运动试验。
它可记录患者从静息到运动至极限状态再逐渐恢复的数据，包括心率、血压、心电分析等传统信息，并提供以氧气代谢为核心的重要数据，如峰值摄氧量(peak VO2)和二氧化碳通气当量(minute ventilation/carbon dioxide production，VE/VCO2)斜率等参数，通过丰富而全面的监测指标，详细描述患者在运动状态下的生理状况。
1 CPET的主要测定指标及生理学意义1.1 峰值运动水平摄氧量峰值运动水平摄氧量指人体在极量运动时最大程度摄取氧的毫升数，常被作为人体供氧能力极限水平的估计值[1]。
一旦达到该水平，即使增加运动负荷，peak VO2也不再增加，摄氧曲线表现出明显的平台样改变。
心肺运动试验的临床应用
心肺运动试验的临床应用肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是以肺血管异常生长和增殖导致肺血管阻力增高、右心功能障碍为特征，在安静状态下经右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）＞25mmHg的疾病。
1, 2肺动脉高压目前尚缺乏敏感、特异的早期诊断手段，临床诊断主要依靠侵入性有创心导管检查，确诊时往往已经错过了最佳的治疗时机。
通过无创检查手段及时准确评估肺动脉高压严重程度对临床工作有重要意义。
心肺运动试验( cardiopulmonary exercise test，CPET) 的评估系统即是基于整体理念应运而生的一种能客观、定量、全面地评价心肺储备功能和运动耐力，用于评估多个器官系统功能的检测工具。
3可分为非侵入性心肺运动试验（Non－invasive cardiopulmonary test, NiCPET）和侵入性心肺运动试验(invasive cardiopulmonary test, iCPET)。
它始于20 世纪50 年代，最初用于心脏功能的临床研究，继而推广至多脏器疾病的评估。
而近期的研究也越来越重视CPET在肺动脉高压的临床应用。
CPET不仅能够用于肺动脉高压患者运动耐力测定，为评估病情严重程度和预后提供客观依据，4还能发现患者肺内通气灌注匹配及气体交换异常，辅助诊断卵圆孔未闭和运动诱发的肺动脉高压，并为临床医生选择合适的治疗方案、评价疗效和制定肺康复运动处方提供重要的参考依据。
它可以实时、动态、客观地反映个体在运动状态下多系统的功能情况。
测定仪器、运动器械以及计算机技术的迅猛发展进一步促进了该技术的发展。
它的应用领域极为广泛，尤其是在临床中通过一些基础的临床数据的搜集，如病史、体检、胸部放射线、静态肺功能检查及静态心电图检查之后仍然不能确定的疾病，CPET 的应用更值得考虑。
为此，美国心脏病学院/美国心脏协会颁布了心肺运动试验指南(表1)。
心电图运动负荷试
心电图运动负荷试验概述：心电图运动负荷试验（ECG exercise test）是发现早期冠心病的一种检侧方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。
（一）运动试验的生理和病理基础生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排血量相应增加，而必然伴随心肌耗氧盆增加，冠状动脉血流量增加。
当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，病人在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。
心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。
在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量状况。
（二）运动负荷量的确定运动负荷最分为极量与亚极量两档。
极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。
这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。
最大心率粗略计算法为220-年龄数；亚极量是指心率达到85％~90 ％最大心率的负荷量，在临床上大多采用亚极量运动试验。
例如55岁的受检者最大心率为220-55=165 次／分钟，亚极量运动试验要求其心率应为165 x85 % = 140 次／分钟。
（三）心电图运动试验方法==============================专业收集精品文档1、Mastcr 二级梯运动试验30年代由Master 创建。
按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。
分析运动前后的心电图变化以判断结果。
该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。
日前，这一方法已基本淘汰。
2、踏车运动试验（bicycle ergometer test）让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增，直至病人的心率达到亚极量水平。
心肺运动试验常用指标的解读
心肺运动试验常用指标的解读评价人体健康状况，定量测定人体心肺储备能力对于亚健康、亚临床人群严密监测运动中可能出现的高危临床现象，继而提出预防措施，以减少工作和居家生活中猝死的可能诊断是否存在早期心肌缺血、肺动脉高压、功能性心律失常等慢性心衰、慢性阻塞性肺病等疾病死亡/存活远期预后的评测对呼吸困难和运动耐力下降等鉴别诊断对阻塞性肺病、限制性肺病、混合型肺病的严重程度及肺功能情况进行定量分级术前麻醉、手术风险评估和术后康复管理科学制定心肺康复患者的运动处方客观定量评估药物、手术、器械和介入治疗的疗效劳动能力丧失的客观定量评估与鉴定CPET禁忌症1绝对禁忌症a)急性心肌梗死（2天内）b)高危不稳定型心绞痛c)未控制的、有症状的心律失常或心衰d)急性心内膜炎e)有症状的严重主动脉狭窄f)失代偿的心力衰竭g)急性肺动脉血栓形成或肺栓塞h)近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动加剧病情（如肾衰竭等）i)残疾人或不能合作者2相对禁忌症a)左冠状动脉主干狭窄b)中度狭窄的瓣膜性心脏病c)电解质紊乱d)未控制的高血压e)心室率未控制的心房颤动f)肥厚型心肌病g)不能合作的脑功能障碍者h)高度房室传导阻滞CPET终止指征目前CPET多为症状限制性运动试验，尽管在CPET中鼓励受试者做最大的努力，但若医务人员发现患者有严重异常情况，应立即停止运动，以防心血管严重事件发生。
1绝对中止指标a)达到目标心率b)急性心肌梗死或怀疑心肌梗死c)严重心绞痛发作d)相对初始安静时SBP下降10mmHge)严重心律失常，如二度至三度房室传导阻滞等f)患者面色苍白，皮肤湿冷及出现明显气促、呼吸困难g)中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍等h)患者要求停止运动2、相对中止指标a)心电图ST段水平压低或下斜型压低2mm，或ST段抬高2mmb)胸痛进行性加重c)出现严重疲乏、气促、喘鸣音d)下肢痉挛或间歇跛行e)出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速f)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别者CPET指标解读Wasserman新九图利用九图能够对CPET测试的结果进行精确地解读和鉴别诊断，一般而言，解读和鉴别诊断就是对图中相关指标的解读。
术前心功能评估标准
术前心功能评估标准
术前心功能评估标准是用于评估患者手术前的心脏功能状态的指标，以确定手术风险和制定更合理的手术计划。
以下是常用的术前心功能评估标准：
1. 心肺功能评估：包括评估患者的基础心率、呼吸频率、血氧饱和度，以及患者是否存在心肺疾病、呼吸系统疾病等。
2. 心电图：进行心电图检查，评估患者的心脏节律和传导情况，检测是否存在心律不齐、心肌缺血等心脏问题。
3. 心脏超声检查：通过超声波技术，检查患者的心脏结构和功能，评估心脏的收缩功能、室壁运动情况等。
4. 冠状动脉造影：对于患有冠心病等血管疾病的患者，可以进行冠状动脉造影检查，评估冠状动脉的狭窄程度和血流情况。
5. 心功能分级：根据患者的病情，采用心功能分级系统（如纽约心功能分级系统）来评估患者的心力衰竭程度。
6. 心肺运动负荷测试：通过心肺运动负荷测试（如运动试验）评估患者在运动状态下的心脏功能和耐力。
7. 实验室检查：包括血常规、生化指标、凝血功能、肾功能等检查，评估患者的整体健康状况。
这些评估标准可以综合考虑，帮助医生判断患者手术前的心脏功能状态，从而确定手术风险和制定更合理的手术计划。
心肺运动试验在慢性阻塞性肺疾病评估和诊治中的临床应用
心肺运动试验在慢性阻塞性肺疾病评估和诊治中的临床应用慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，通常是由于机体长期暴露于有害颗粒或气体，引起气道和肺组织异常慢性炎症所致。
COPD的常见症状是劳力性呼吸困难和运动不耐受，严重影响了患者的劳动力和日常生活质量。
一、心肺运动试验在慢性阻塞性肺疾病的评估心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise testing,CPET）是一种无创性的动态检测方法，可检测机体在不同的运动负荷下，耗氧量和二氧化碳排出量的实时动态变化，评估机体的心肺储备能力和运动耐受力。
目前CPET被认为是评价心肺功能最先进的技术。
进行CPET时患者需要达到其呼吸循环和心血管系统的功能极限，因而可能出现心血管意外及猝死等严重后果，但只要严格掌握其禁忌症和并发症，当出现严重不良反应时，立即终止试验，并及时给予相应处理，CPET仍是一项较为安全的检查。
二、CPET指标在COPD中的表现及应用通常测量的CPET指标中最大运动通气量（maximal expiratory ventilation,VEmax）、呼吸储备（breathe reserve,BR）等可反映COPD患者的肺通气功能；二氧化碳通气当量（minute ventilation carbon dioxide output,VE/VCO2）、呼气末二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压、动脉氧分压（partial pressure of oxygen,PaO2）、动脉血与呼吸末二氧化碳分压差可反映患者的肺气体交换功能；摄氧量（oxygen uptake,VO2）公斤摄氧量（VO2/kg）、代谢当量等可反映患者的代谢反应情况。
COPD患者的气流受限和肺弹性回缩力降低造成其通气失衡，同时肺泡和毛细血管丧失导致弥散面积减少，通气血流比例失调和弥散障碍共同造成换气功能障碍。
心肺运动试验在慢性心力衰竭预后评估中的价值
心肺运动试验在慢性心力衰竭预后评估中的价值唐毅;柳志红;黄智伟;王勇【摘要】Cardiopulmonary exercise testing can evaluate the functions and reserve capacities of multiple organ systems, for example, the cardiovascular system, lung and skeletal muscle system, through measuring the body’s reaction to exercise. The test shows unique advantages, especially in objective and quantitative assessment for functional status and prognosis in patients with chronic heart failure. In this paper, we mainly introduced the clinical significance of major indices of CPET in chronic heart failure.%心肺运动试验通过测定机体对运动的反应，可以评估包括心血管、肺、骨骼肌等多系统的功能和储备，显示出其独特的优势，特别是对于慢性心力衰竭患者的功能状态及预后能够进行客观定量的评估，具有极其重要的价值和意义。
本文重点阐述心肺运动试验主要指标的意义及其在慢性心力衰竭预后评估中的价值。
【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2015(000)003【总页数】4页(P192-195)【关键词】心肺运动试验;心力衰竭;临床应用【作者】唐毅;柳志红;黄智伟;王勇【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心内科，国家心血管病中心心血管疾病重点实验室，肺血管病中心，北京 100037;中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心内科，国家心血管病中心心血管疾病重点实验室，肺血管病中心，北京 100037;中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心内科，国家心血管病中心心血管疾病重点实验室，肺血管病中心，北京 100037;中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心内科，国家心血管病中心心血管疾病重点实验室，肺血管病中心，北京 100037【正文语种】中文【中图分类】R541.6临床上，左室射血分数（LVEF）、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）/脑钠肽（BNP）等指标对左心衰竭的诊断、治疗、预后评估提供了客观有效的证据，但其多反映静息状态下心脏功能。
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注：与狭窄程度<50%组相比，50-70%组中VO2peak、VCO2、AT、 O2 pulse peak有显著性ห้องสมุดไป่ตู้异，VT（P=0.063 ）、VE/VCO2@AT 2020/（12/P1=0.067）有下降的趋势 。
2020/12/1
入选对象及分组
• 前瞻性地入选68例胸痛的患者（其中 男性32例，女性 36例，平均年龄58岁 ）；
• 先行心肺运动试验，再进行冠脉造影 、心超等检查。
• 根据冠状动脉主要血管（右冠、左主 干、左前降支、左回旋支及其大分支 ）的狭窄程度分为3组，狭窄程度 <50%，狭窄程度在50－70％之间，狭 窄程度>70%。
289.16±68.96 23.62±2.19
50-70%组 59.60±8.71 16/9 5/25 22/25 9/25 188.08±35.50
54.88±15.40 89.72±25.83 152.16±67.82
279.36±93.54 24.75±2.98
>70%组 65.64±8.74 4/10 4/14 12/14 6/14 174.79±31.00
>70%组 20.34±5.57 1.28±0.42 1.28±0.56 1.14±0.32 120.50±14.00* 10.47±2.71 1.38±0.36 28.64±7.07 38.61±6.22 104.84±7.42 31.59±4.68 31.23±4.89 0.31±0.08 0.21±0.05** 0.99±0.15 0.72±0.07
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入选标准
• 年龄≤70岁； • 胸痛患者，临床状况稳定； • 无影响运动试验的疾病； • 近半年内未参加过任何专业医学康复或
运动训练。
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排除标准
• 排除3个月内急性心肌梗塞； • 不稳定性心绞痛； • 下肢动脉硬化闭塞症； • 肝、肾及肺部、胸部疾病以及有感染性疾病
<50%组 54.82±8.37 16/13 5/29 18/29 3/29 175.69±36.92
血HDL-C（mg/dl） 血LDL-C（mg/dl） 血甘油三脂（mg/dl）
49.70±9.68 88.23±23.42 149.66±57.46
血尿酸(μmol/L) 体重指数(kg/m2)
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50-70%组 20.86±6.36 j 1.37±0.45 k 1.37±0.50 m 1.24±0.38 n 136.16±28.83 10.34±3.27 p 1.36±0.46 q 30.92±9.40 38.56±5.03 104.62±4.86 30.98±4.08 31.16±4.85 r 0.28±0.06 0.17±0.03 0.98±0.11 0.74±0.07
。
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统计学方法
• 采用SPSS16.0软件进行统计，计量资 料采用均数±标准差进行描述，两组之 间参数的比较采用独立样本t检验；计 数资料采用卡方检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。
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各组病人的一般临床资料特征
项目 年龄（岁） 性别（女/男） 吸烟（占总人数） 高血压（占总人数） 糖尿病（占总人数） 血总胆固醇（mg/dl）
、肿瘤、血液系统疾病者； • 未稳定的充血性心力衰竭； • 严重的心律失常； • 不能耐受运动试验（肢体障碍）者； • 尚未得到控制的高血压或糖尿病。
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心肺运动试验
• 由专人负责心肺运动试验，事先不了解病 人的冠脉造影及分组情况；
• 运动方案：采用改良的Bruce方案。采用美 国森迪斯医学仪器有限公司（ SENSORMEDICS，Vmax Spectra）的心肺 运动试验仪；
心肺运动试验对冠状动脉狭窄严重程度的评估价值
研究背景
• 目前心肺运动试验（CPET）在评估心肌血 方面让我们看到它对无创性诊断冠心病有 一定的优势。
• 气体交换分析的相关变量加入到运动负荷 试验时，使对冠心病诊断的敏感度从46% 提高87%，特异度从66％提高到 74%。
• 有关不同程度的冠状动脉狭窄对心肺功能的影响 仍缺乏相关研究。
47.64±10.07 89.15±19.75 176.77±64.62
298.00±64.02 25.81±10.74
各组病人心肺功能相关变量的差异
项目
VO2peak（ml/kg/min） VO2peak (l/min) VCO2（l/min） AT（l/min） HR peak（beats/min） O2 pulse peak（ml/beat） VT（L） RR（次/分） End Tidal CO2（Peak PetCO2） End Tidal O2（Peak PetO2） VE/VO2@AT VE/VCO2@AT VD/VT（Est）@REST VD/VT（Est）@Peak
RQ LVE2F0（20/彩12/色1 心超）
<50%组 26.63±4.51 1.70±0.36 1.72±0.49 1.48±0.32 139.03±18.97 12.33±2.53 1.56±0.32 31.55±6.48 40.21±9.04 104.80±7.37 29.41±4.36 28.88±4.04 0.29±0.07 0.17±0.03 1.00±0.13 0.71±0.05
• 在平板上进行，即可以进行心电图运动试 验，亦可以进行呼吸气体测定。
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出现下列情况之一为中止运动 的标准
• 达到亚极量运动心率； • 感觉疲劳；呼吸困难；胸痛； • ST段水平型或下斜型压低2mm，或ST段抬高1mm
； • 收缩压＞250mmHg，舒张压＞115mmHg或血压下
降（收缩压比运动时最高值下降20mmHg）； • 室性心律失常； • Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞； • 脉搏氧饱和度≤80％伴低氧血症的症状和体征
各组病人心肺功能相关变量的 差异
35
P<0.001
30
25
20
P=0.015 <50%组
15
50-70％组
10
5
P=0.011 P=0.016
0 VO2peak
VCO2
AT
O2 pulse peak
图1.狭窄程度<50%与50-70%组间在VO2peak、 VCO2、AT、O2 pulse peak之间的差异