高等学校建档立卡户贫困学生及家庭情况调查表
家庭情况调查表
兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。
学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。
家庭情况调查表及填表说明
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
家庭经济困难学生调查、认定申请表
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（ ），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（ ），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（ ），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为： 。
认定小组组长签字：
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
Байду номын сангаас关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
附件1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份
证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
建档立卡户学生及家庭情况调查表 3
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别出生年月民族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
困难认定表和家庭情况调查表
新疆农业大学家庭经济困难学生认定条例根据教育部、财政部《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财…2007‟8号），以及新疆维吾尔自治区教育厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见的通知》（新教财…2007‟98号）精神，特制定本条例。
第一条家庭经济困难学生的认定工作，是学校开展助学金评定、勤工助学、困难补助以及国家助学贷款等各种资助、帮困工作的重要基础。
第二条我校家庭经济困难学生认定分为“家庭经济一般困难”、“家庭经济困难”、“家庭经济特殊困难”三档，三个档次的学生统称为“家庭经济困难学生”。
（1）家庭经济一般困难学生：学生本学年度学费、住宿费勉强可以承担，但家庭经济负担较重，需借助资助及勤工助学等方式维持在校期间的基本费用。
有下列情况的，可考虑认定为“家庭经济一般困难学生”：①被生源地地方政府扶贫部门建档立卡的贫困家庭的学生；②家庭人均年纯收入低于乌鲁木齐市最低生活保障标准的贫困家庭学生；③来自国家级贫困县或南疆四地州的农村地区（兵团农牧团场连队）或边境农牧团场连队的困难家庭学生（提供有关证明）。
（2）家庭经济困难学生：个人和家庭可提供其在校期间的生活费，学生本人在课余时间经常通过勤工助学补贴自己的生活费，而本学年度学费、住宿费确实无力承担，需要通过国家助学贷款缴纳。
家庭经济一般困难学生中有下列情况之一者，可申请认定为“家庭经济困难学生”：①享受城镇（农村）居民最低生活保障补助的贫困家庭学生；②父母一方暂时失业（有失业证），另一方收入不足以维持正常的家庭生活费用（包括学生上学费用）支出的；③父母暂时或长期双失业，家庭无固定收入的；④因自然灾害或突发事故导致家庭经济困难的学生。
（3）家庭经济特殊困难学生：个人和家庭确实无力承担本学年度学费、住宿费，需要通过国家助学贷款缴纳，且学生在校期间生活费也难以提供，需要学生本人在课余时间经常通过勤工助学来维持自己的基本生活。
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
本人： （区号）－ 移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
天津大学家庭经济困难学生情况调查表
村委会（居委会）意见
以上情况是否属实□ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否
经办人签字： 联系电话：（盖章）年 月 日
乡镇及以上民政部门（或区县以上教育行政部门）意见
以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否
经办人签字：联系电话：（盖章）年月日
天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第一联由学生资助管理中心留存）
学院：专业：学号：□本科□高职□研究生
学生基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
家庭主要成员基本情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
健康状况
家庭类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □失业职工子女□农村低保□城市低保
□建档立卡贫困户□农村特困救助供养家庭学生□不属于以上类型
家庭经济情况相关信息
家庭人口共人，家庭收入主要来源，当年各种收入总计元，
负债情况（注明原因和金额）
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人
情况
□0人；□1人；□2人； □3人； □4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人
（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人
（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；
□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他
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职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称：
（公章）
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表厕所上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
附件1：
高等学校建档立卡户贫困学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系