抗生素应用原则与注意事项

妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；涉及阴道时可加用 甲硝唑 第一代头孢菌素（脐带结扎后给 药）
剖宫产
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 得性泌尿系统感染， 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或 本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 严格控制外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的要慎重遴选，使用中密切关注 安全性问题。
头孢吡肟针， 头孢他定针， 头孢哌酮/ 头孢哌酮/舒 巴坦钠、头孢 匹罗、头孢噻 利
其它 其它 内 酰胺
亚胺培南 /西司他 丁针，美 罗培南针， 帕尼培南 /倍他米 隆、比阿 培南 庆大霉素、口服常释剂 型，阿米卡星针，新霉 素口服常释剂型，妥布 霉素针，卡那霉素针， 西索米星针。 奈替米星针， 依替米星针， 大观霉素针， 异帕米星针
氨基 糖苷
大环 内酯 类
红霉素、乙酰螺旋霉 素、无味红霉素
阿奇霉素、克拉 霉
四环 素
强力霉素口服常释剂 型，四环素口服常释 剂型，土霉素口服常 释剂型，米诺环素口 服常释剂型、颗粒剂。
喹诺 酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美 环丙沙星、左氧氟沙 沙星、培氟沙星、 星 氟罗沙星、司帕 沙星、加替沙星、 芦氟沙星 去甲万古霉素 万古霉素、 去甲万古霉 素
抗菌药物治疗性应用基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物 诊断为细菌性感染者，
初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用 抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗 菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病 毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
（二）抗菌药物分线管理原则 1．非限制使用(一线)抗菌药物：临床医师可根据 ．非限制使用(一线) 诊断和患者病情开具非限制使用（一线）抗菌药 物处方。 2．限制使用（二线）抗菌药物：根据患者病情需 要，按临床治疗用药方案需要限制使用（二线） 抗菌药物治疗时，有药敏结果证实; 抗菌药物治疗时，有药敏结果证实;若无药敏结果， 应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室 须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
3.中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委 3.中华医学会、 中华医学会 员会、中国药学会医院药学专业委员会编制《 员会、中国药学会医院药学专业委员会编制《抗 菌药物临床应用指导原则》 菌药物临床应用指导原则》
(2004年10月09日 (2004年10月09日)
抗菌药物临床应用管理的重点
严格控制Ⅰ 一、严格控制Ⅰ类切口手术预防用药 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物 给药方法要按照《 给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导 原则》有关规定，术前0.5原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉 开始时首次给药；手术时间超过3 开始时首次给药；手术时间超过3小时或失 血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情 况可延长至48小时。 况可延长至48小时。
药物。 （二）给药剂量： 1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）， 抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； 2.治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂 2.治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂 量范围低限）。
国家对抗生素使用的监管力度不断加大
1.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 1.《 问题的通知》 问题的通知》
(卫办医政发〔2009〕38号) 卫办医政发〔2009〕38号
2.《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应 2.《 用管理的通知》 用管理的通知》
（卫办医发〔2008〕48号） 卫办医发〔2008〕48号
3.“特殊使用”抗菌药物 3.“特殊使用”
感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术职 务医师开具处方后 使用“特殊使用” 使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证， 药师要严格审核处方。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方 量不得超过1 量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
抗生素分线一览
“特殊使用”类别 特殊使用”
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、 头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/ （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、 美罗培南、帕尼培南/ 美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲 （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲 （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲 康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、 注射剂），两性霉素B 注射剂），两性霉素B含脂制剂等。
抗生素不合理使用危害性
我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40% 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40% 死于抗菌药物滥用。 每年3 每年3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成 耳聋，其中95% 耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。 95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例 药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例， 药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例， 占43.1%。 43.1%。 不合理使用第3代头孢菌素每年浪费卫生资源7 不合理使用第3代头孢菌素每年浪费卫生资源7亿 元人民币。
四、加强微生物检测与细菌耐药监测工作 三级医院要建立规范的临床微生物实验室， 定期分析报告本机构细菌耐药情况； 建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药 预警机制，并采取相应的干预措施。
抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制
（一）细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时 （一）细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时 将预警信息通报本机构医务人员。 （二）细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重 （二）细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重 经验用药。 （三）细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照 （三）细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照 药敏试验结果选用。 （四）细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停 （四）细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停 该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监 测结果，再决定是否恢复其临床应用。
青 霉 素 类
青霉素针，氨苄青霉素针，阿莫 阿莫西林舒巴坦针， 西林口服常释剂型，苯唑西林针，阿莫西林克拉维酸钾 阿洛西林针，美洛西林针，呋布 口服常释剂型，氨苄 西林针，氯唑西林针、颗粒剂， 西林舒巴坦针，替卡 呱拉西林针，阿莫西林双氯西林 西林克拉维酸钾针、 口服常释剂型，苄星青霉素针， 哌拉西林/ 哌拉西林/三唑巴 普鲁卡因青霉素针，青霉素V 普鲁卡因青霉素针，青霉素V钾 口服常释剂型、颗粒剂，氨氯西 坦 林针。 哌拉西林/ 哌拉西林/舒 巴坦
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
按照 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使 非限制使用” 限制使用” 用”的分级管理原则，建立分级管理制度，明确 各级医师使用抗菌药物的处方权限。 严格 “特殊使用”类别抗菌药物管理。 特殊使用”类别抗菌药物管理。
抗菌药物实行分级管理
（一）分级原则 1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对 ．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对 细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药 ．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药 物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方 面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需 ．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需 要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的 临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、 病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括品种、剂量、给药 次数、给药途径、疗程及联合用药等。 在制订治疗方案时应遵循下列原则: 在制订治疗方案时应遵循下列原则:
（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌 一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性) 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体 药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不 同，因此各有不同的临床适应证。
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、 原菌种类及抗菌药物特点制订
手术 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术
抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素； 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可 加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；可加用甲硝唑
抗生素应用原则与注意事项
舟山医院感染性疾病科 丁贤君主任医师
抗生素不合理使用现状
全国： 住院病人抗生素使用率为80%，使用广谱抗菌药物和联合使用的占到 住院病人抗生素使用率为80%，使用广谱抗菌药物和联合使用的占到 58%，高于30%的国际平均水平。 58%，高于30%的国际平均水平。 我国抗菌药物使用量占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。 我国抗菌药物使用量占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。 发达国家约占所有药品的10%左右， 发达国家约占所有药品的10%左右， 全省: 全省: 抗生素使用率为80% 抗生素使用率为80% 围术期使用率为20% 围术期使用率为20% 我院: 我院: 抗生素使用率为78% 抗生素使用率为78% 围术期使用率为18% 围术期使用率为18%