谵妄评估量表(CAM_ICU)

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ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

昏迷：不成唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法停止交流.
*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，便可诊断为谵妄.
SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分
谵妄评估流程简图
4、意识程度变更
（指清醒以外的任何意识状态，如：警省、嗜睡、木僵或昏迷）
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度.
警省：过于兴奋
嗜睡：打盹但易于唤醒，对某些事物没有意识，不克不及自主、适当的交谈，给予轻微刺激就可以完全觉悟并应答适当.
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答.当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态.
CPOT疼痛评分之青柳念文创作
CPOT：08，>=3 就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond AgitationSedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2躁动焦炙Biblioteka 身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦炙
焦炙严重但身体只有轻微的移动
0
表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAMICU)
临床特征
评价指标
1、精力状态突然改变
或起伏不定
病人是否出现精力状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为.如：时有时无或者时而加重时而减轻？
过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有动摇？
2、注意力散漫
病人是否有注意力集中坚苦？
清醒平静
清醒自然状态

cam-icu

cam-icu谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。

CAM-ICU是对意识模糊评估法（CAM）进行改良，专门为评估IC U病人，尤其是气管插管和不能说话的病人是否存在谵妄而设计的评估工具，具有快速、方便、正确等特点。

CAM-ICU所评估的范围如下：①意识状态的急性改变，或病情反复波动；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识清晰度（除外意识清晰）。

ICU谵妄评估工具（CAM-ICU）使用中的常见问题解答1.病人晚上睡觉，白天都是A，谵妄应该是阴性的吗？2.病人在持续镇静中，但目前病人RASS为0分，谵妄也应该是阴性的，还要评估谵妄吗？3.病人听力有问题，怎么评估？4.病人高位截瘫，如何评估5.COPD病人评估时不配合，可以写UTA 吗？6.老年痴呆的病人怎么评估？7.脑出血病人目前RASS是-2，那谵妄是UTA还是阳性呢？8.病人听不懂普通话，怎么评估？9.病人目前RASS-4，要评估谵妄吗10.评估注意力时，我能自己随便报数据吗？11.评估思维有无紊乱，A、B两组问题能混在一起问吗？特征1的常见问题：1.如何确定患者的基础意识状态？基础意识状态是指患者入院前的意识状态。

询问患者家属其意识状态并记录于病例中。

也可以使用评判性思维来确定患者的意识状态，比如：若患者＜65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风史，便可判定患者的基础意识状态为“正常”（清醒安静）。

若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆病史，应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。

2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。

3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？是的。

若患者的意识发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。

ICU病人的谵妄[专业相关]

专业类
26 16
专业类
27
专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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B组 5个图片
专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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专业类
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B组
10个图片
专业类
43 18
专业类
44
专业类
45
专业类
46
专业类
或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄
专业类
55 11
第三步意识水平下降
RASS≠0 阳性阴性
谵妄第四步
专业类
56 19
谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变√
或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱无组织性
and 3. 意识水平下
0或1分
3. 定向力障碍
0或1分
4. 幻觉-幻想性精神症状态
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
0或1分
6. 不恰当的语言和情绪
0或1分
7. 睡眠-觉醒周期失调
0或1分
8. 症状波动
0或1分
专业类
99
ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU）

谵妄评分表CAM-ICU的运用

状态波动或基线发生了改变？
• A：是的。意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态的改变，包括调整静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。
录意识状态的“波动”比较容易确定特
征1。

Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？
A：是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。
RASS-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄

若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应，或患者能维持较长的清醒时间（至少能听到1个字母并握手的时间），但根本无握手动作，则判定为患者不能集中注意力。此时，可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如：若患者有握手动作，则记录患者回答错误的个数。若有握手动作，但不能集中注意力。必须重复2次以上读数字时，应考虑患者为不能集中注意力
Q：是否应用同一“基线”进行后
续的CAM-ICU评估？
• A：总是，除非患者的基线发生永久性改变。
Q：如何处理住院期间基线的永久
Q：使用镇静剂时，是否算作意识
性改变，如卒中或脑损伤？
• A：如果基线状态永久改变，用新基线进行随后的CAM-ICU评估。实践中，谵妄与新的基线状态不好区分时，通过记
的基础意识以及是否存在神经系统器质性病变。如果存在神经性器质性病变， CAM-ICU阳性有可能是由于器质性病变造成；
2、使用CAM-ICU评

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

若病人在带呼吸机状况下,检讨其可否精确答复以下问题：
1. 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在全部评估进程中,病人可否跟得上答复问题和履行指令？
1.你是否有一些不太清楚的设法主意？ 2.举这几个手指头（检讨者在病人面前举两个手指头）.
3.如今换只手做同样的动作（检讨者不必再反复动作）.
4. 意识程度变更
（指苏醒以外的任何意识状况,如：警醒.嗜睡.木僵或晕厥）
苏醒：正常.自立的感知四周情况,反响适度.
警醒：过于高兴
嗜睡：打盹儿但易于叫醒,对某些事物没有意识,不克不及自立.恰当的攀谈,赐与稍微刺激就能完整觉悟并应答恰当.
昏睡：难以叫醒,对外界部分或完整无感知,对攀谈无自立.恰当的应答.当予强烈刺激时,有不完整苏醒和不恰当的应答,强刺激一旦停滞,又从新进入无反响状况.
苏醒沉着
苏醒天然状况
-1
昏昏欲睡
没有完整苏醒,但可保持苏醒超出十秒
-2
轻度沉着
无法保持苏醒超出十秒
-3
中度沉着
对声音有反响
-4
重度沉着
对身材刺激有反响
-5
晕厥
对声音及身材刺激都无反响
沉着目的–白日RASS 0 to -2,夜间-1 to -3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断重要根据临床检讨及病史.今朝推举应用“ICU谵妄诊断的意识状况评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU)”.CAM—ICU[39]重要包含以下几个方面：病人消失忽然的意识状况转变或摇动;留意力不分散;思维杂乱和意识清楚度降低（表五）.

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
1. 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？
1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5昏迷对声音源自身体刺激都无反应镇静目标–白天RASS?0?to?-2，夜间-1?to?-3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。

最新ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

CPOT疼痛评分CPOT：0-8，>=3 就有意义RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3谵妄评估流程简图目录一、运动系统临床病例及解剖学分析 (1)1．腰椎结核......一一......-.. (1)2．颈椎病.........-.. (2)3．颈椎间盘脱出症..................- (3)4．腰椎间盘纤维环破裂一一 (4)5．尾骨骨折...............一一.....................- (6)6．锁骨骨折...........................一. (6)7．颈肋综舍征...............-...一. (7)8．右肩关节前脱位- 一 (7)9．肱骨上段骨折.....................................‘8 10．尺骨鹰嘴粉碎性骨折.........”--...-. (9)11．右肱骨髁上骨折.....................一..........’...’9 12．桡骨头半脱位 (10)13．桡骨下端骨折......-.........一...-一一-............”11 14．骨盆骨折.................-.........一 (11)15．右髋关节后脱位...-......-一”. (12)16．右股臂颈囊内骨折......--一一.........-.. (12)17．股骨中段骨折......-......一.........一 (13)18．胫、腓骨骨折………………·……--…………‘14l9．前交叉韧带损伤.....................。

’............’14 20．右侧半月板撕裂-............一...一。

一...“15 21．踝关节扭伤...............一.........-...一 (16)22．颅前窝骨折(脑脊液外漏)……-………………·23．颞骨骨折…………………………-…··24．下颌骨骨折…………………………………··25．先天性斜颈一………··26．斜方肌瘫痪-………”·一………一…2 7．掌中间隙感染………“………………28．指深屈肌腱断裂·…·…·………29．腹股沟斜疝………………………30．腹股沟直疝…………3】．左股部外伤………·……32．股疝嵌顿……………………”…33．臀部肌肉注射并发症………-…‘………二、消化系统临床病例及解割学分析………“”…’1．急性腮腺炎”………·…“““…2．左房扩大压迫食管……”………”””3．食管下段缩窄…………………………d．食管上段癌…一……………………5．胃穿孔……·………’6．外伤性十二指肠破裂……………………7十二指肠血管压迫综合症…8十二指肠球部溃疡穿孔………·。

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四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond躁动镇静量表，RASS）
得分术语描述 Nhomakorabea+4
攻击行为
明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3
非常躁动不安
抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性
+2
躁动不安
频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
+1
烦躁不安
焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0
清醒且平静
-1
昏昏欲睡
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼，眼睛接触≥10秒）
-2
轻度镇静状态
声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒）
-3
中度镇静状态
声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触）
-4
深度镇静状态
对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS得分-3 -- +4；进行下一步评估