重症监护谵妄筛查量表
重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析
重 症 监 护 谵 妄 筛 查 量 表 在 麻 醉 苏 醒期 患者 中使 用 的信 效 度分 析
Ｒ ｌ ｂｌ ｙａ ｄ ｖ ｌ ｉ ｆ ｔ ｅ Ｃ ｉｅｅ ｖ ｒｉ ｆ Ｉ ｔ ｓ ｅ Ｃ ｒ ｅ ｒ ｍ Ｓ ｒ ｅ ｉｇ Ｃ ｅｋｉ ｎ ｐ ｓ ａ ｅｔｅｉ ｃ ｒ ｎｔ ｆ ｉ ｅｉ ｉ ｔ ｎ ａ ｄｔ ｏ ｈ ｈｎ ｓ ｅｓ ｎ ｏ ｎｅ ｉ ａ ｅ Ｄ ｌ ｉ ｃｅｎｎ ｈ ｃ ｌ ｔｉ ｏｔ ｎ ｓ ｓ ａｅ ｕ ｉ ｕ ａ ｉ ｉ ｙ ｏ ｎｖ ｉｕ ｓ － ｈ ａ Ｌ Ｓ ａ ｇ ｕ ，Ｍｅ Ｗｅ ， ｈ ｎ ｈ ｇ ｏ Ｗｕ Ｚ ｅ Ｌ ｕ ｕ ｎ ｙ ｅ Ｙ ａ ｎ ｋ ｏ ｉ Ｔ ａ ｕ ｅ ｆ （ ｅ ａ ｔ ｎ ｅｔ ｅｉ ｏ ｙ． ｈｎ ｋｎ ｉ ｉ Ｚ ａ ｇＺ ｉ ｕ ， ｈ ｎ， ｉ ａ ｇ ｕ ， ｏ ｎ ａ Ｓ ｒ ｂｋ， ｉｎＹ ｋ ｆ Ｄ ｐ ｒ Ｇ ｍｅ ｔ ｆ Ａｎ ｓ ｓ ｌ ｇ ｏ ｈ ｏ
ＳＣ） ｉ ｎ ａ ｐｏｓ ｎｅ ｔ ｅ ｉ ａ ｅ ｕ ｔ Ｍ ｅ ｈ ｄｓ Ｔｈｅ ｔ ａ ｌ ｔｏｎ ａ ｄ ｃ ｔ ｒ ｌ ｄ ｐｔ ｔｏｎ ｏ ＣＤＳ ｗａｓ ｏｎ ｃ ｏｒ ｎｇ ｔ ｈｅ Ｉ ｔａ ｓ ｈ ｓａ ｃ ｒ ｎｉ． ｔｏ ｒ ｎｓａ ｉ ｎ ｕｌｕ ａ ａ ａ ａ ｉ ｆ Ｉ Ｃ ｄ ｅ ａ ｃ ｄｉ ｏ ｔ ＳＰＯＲ ｇｕｉｅ ｉ ｓ Ｔｈｅ ｈｅＣｈｉ ｓ ｒ ｉｎ ｏｆＩ ｄ ｌｎｅ ． ｎｔ ｎｅ ｅ ｖｅ ｓｏ ＣＤＳＣ ｓ ｕ ｅ ｏ ｓ ｒ ｅ ｌ ｉ ｗａ ｓ ｄ ｔ ｃ ｅ ｎ ｄｅｉ ｕｍ ｎ ２ ａｔｅ ｔ ｔ ｙ ｎ ｎ ｐｏ ｔａ ｓ ｈｅ ｉ ａ ｅｕｎｉ，ａ ｄ ｒ ｉ ２８ ｐ ｉｎ ｓｓ ａ ｉ ｇ ｉ ｓ ＿ ｎｅ ｔ ｓａｃ ｒ ｔ ｎ ｔ ｅ ｉｂｉｉｙ ａｎ ａ ｉ ｔ ｈ ｈｅ ｒ ｌａ ｌｔ ｄ ｖ ｌｄｉｙ ｏｆｔ ｅ Ｃｈｉ ｓ ｒ ｉｎ ＣＤＳ ｗ ａ ａｃ ａ ｅ ｎｅ ｅ ｖｅ ｓｏ Ｉ Ｃ ｓｃ ｌｕｌｔ ｄ． Ｒｅ ｕ ｔ ｓ ｌｓ ＴｈｅＣｈｉ ｓ ｅｒ ｉｎ Ｉ ｎｅ ｅｖ ｓｏ ＣＤＳＣ ｄ ｈｉ ｎ ｅ ｎ ｌｃ ｈａ ｇｈ ｉｔ ｒ ａ ｏｎ
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
（指清醒以外的任何意识状态,如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）
清醒:正常、自主的感知周围环境,反应适度。
警醒:过于兴奋
嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识,不能自主、适当的交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当.
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。
—1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
—2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
—3
中度镇静
对声音有反应
—4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
镇静目标–白天RASS0to-2,夜间-1to-3
谵妄评估（CAM—ICຫໍສະໝຸດ )谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39］主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五).
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
＊若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：镇静镇痛评分,MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分
谵妄评估流程简图
若病人在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题：
1. 石头会浮在水面上吗？ 2。 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4。 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
谵妄评估量表
谵妄评估量表
第四个评估量表是谵妄评估量表（CAM-ICU）。
首先需
要评估患者的镇静状态，使用Richmond躁动镇静量表（RASS）进行评分。
RASS评分范围从+4到-5，对应着不同
的术语和描述。
+4表示明显的好战暴力行为，对工作人员构
成直接危险；-5表示对身体刺激无反应。
在评估镇静状态后，才能进行谵妄评估。
谵妄评估量表（CAM-ICU）是用于评估重症患者是否出
现谵妄的工具。
该评估量表包括四个项目：意识清晰度、妄想、注意力和记忆力。
每个项目都有相应的标准和评分方法。
例如，在意识清晰度项目中，评估者需要询问患者的姓名、年龄、时间和地点，然后根据回答的正确性进行评分。
使用CAM-ICU评估谵妄时，需要注意评估者的培训和经验。
评估者需要熟悉评估量表的使用方法和评分标准，以避免评估误差。
同时，评估者需要与患者建立良好的沟通和信任关系，以便获取准确的信息。
谵妄是一种常见的重症患者并发症，可能导致患者的预后恶化和长期认知功能障碍。
因此，及早发现和治疗谵妄非常重要。
CAM-ICU评估量表是一种简单、快速和有效的工具，可用于帮助评估重症患者是否出现谵妄。
谵妄评估量表
谵妄评估量表
1 / 1
四、谵妄评估计表（ CAM-ICU)
第一步，评估冷静状态（ Richmond 躁动冷静量表， RASS ）
得分 术语 描绘
+4 攻击行为 显然的好战暴力行为，对工作人员组成直接危险
+3 特别躁动不安
抓或拔掉各样引流或导管，拥有攻击性
+2 躁动不安 屡次的无目的动作，与呼吸机抵挡
+1 浮躁不安 忧虑不安，但动作不是剧烈的攻击
清醒且沉静
-1
昏昏欲睡
不可以完整清醒， 但声音刺激可以叫醒并保持觉悟状态 （睁
眼，眼睛接触≥ 10 秒）
-2 轻度冷静状态 声音可以叫醒并有短暂眼睛接触（≤
10 秒）
-3 中度冷静状态 声音刺激后有反响或睁眼（无眼睛接触）
-4 深度冷静状态
对声音刺激无反响，但对身体刺激有反响或睁眼
-5
不行唤醒
对身体刺激无反响
如 RASS 得分 -3 -- +4 ；进行下一步评估。
重症监护谵妄筛查量表
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍
无
0
有
1
幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
总分（0-8分）
责任护士签名评价日期年月日
ICDSC：敏感性99%特异性64%
总分≥4分提示存在谵妄
ICDSC）(A,IPAD指南)
重症监护谵妄筛查量表
（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
C.对于轻度或者中度刺激有反应
1
D.正常清醒
ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表每天早上6点，准时推送护理干货！—转载应经“ICU护理之家”同意—ICU护理之家我们的圈子很大，朋友很多！CPOT疼痛评分RASS镇静程度评估表谵妄评估(CAM-ICU)谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。
目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。
CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。
ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改变或起伏不定评价指标病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。
如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？小程序， ICU护理之家护理读书汇，交易担保，共读一本书，同是一家人！小程序2、注意力散漫评价指标病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。
）3、思维无序评价指标若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4.意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）评价指标清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。
ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)
镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的 脑功能障碍，表现为意识水平 下降、认知障碍和精神活动改 变。
谵妄可分为高活动性和低活动 性，前者表现为躁动不安、兴 奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感 染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降 、跌倒、感染风险增加等，严 重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能 达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发 症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治 疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更 容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于 临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、 病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估 量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表， 如CPOT或疼痛行为量表。
重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析
重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析刘尚昆1,梅伟13,张治国2,吴震1,刘光跃3,Y oanna Skrobik 4,田玉科1摘要:目的检测重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist ,ICDSC )的信度和效度,为测评全麻术后麻醉苏醒期患者的谵妄状态提供有效工具。
方法根据ISPOR 指南,对国际通用的ICDSC 进行编译,制定中文版ICDSC ,对228例手术后麻醉恢复室留观患者进行谵妄评估,对中文版ICDSC 进行信度和效度分析。
结果中文版ICDSC 内部一致性Cronbach ′s α系数为0.74,评分员间信度为0.90;以DSM 2Ⅳ诊断结果为金标准,ICDSC 诊断域值≥4分时,敏感度为0.97,特异度为0.83,阳性预测值为0.52,阴性预测值为0.99,ICDSC 与DSM 2Ⅳ总一致性的Kappa 值为0.59(P <0.01)。
ROC 曲线下面积为0.93。
结论中文版ICDSC 具有满意的信度和效度,具有较高的诊断效能,可作为麻醉恢复室谵妄筛查工具,但诊断阳性者仍需专科医生进一步鉴别诊断排除其他疾病。
关键词:谵妄; 重症监护谵妄筛查量表; 信度; 效度; 麻醉恢复室中图分类号:R472.3;R614.2 文献标识码:A 文章编号:100124152(2010)1020004204 DOI :10.3870/hlxzz.2010.10.004R eliability and validity of the Chinese version of I ntensive C are Delirium Screening Checklist in post 2anesthesia care unit ∥L i u S hangk un ,Mei Wei ,Zhang Zhi guo ,W u Zhen ,L i u Guangy ue ,Yoanna S k robik ,Tian Yuke ∥(De partment of A nesthesiology ,Tong j i Hos pital ,Tong j i Medical College ,H uaz hong Universit y of S cience and Technolog y ,W uhan 430030,China )Abstract :Objective To assess the reliability and validity of the Chinese version of Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICD 2SC )in a post 2anesthesia care unit.Methods The translation and cultural adaptation of ICDSC was done according to the ISPOR guidelines.Then the Chinese version of ICDSC was used to screen delirium in 228patients staying in post 2anesthesia care unit ,and the reliability and validity of the Chinese version ICDSC was calculated.R esults The Chinese version ICDSC had high internal con 2sistency ,with the Cronbach ′s αcoefficient being 0.74;the intraclass correlation coefficient (ICC )for the ICDSC was 0.90.I f the results of DSM 2Ⅳscreening were taken as the gold standard ,with a cut of ICDSC score ≥4,the sensitivity of ICDSC was 0.97,the specificity was 0.83,the positive predictive value was 0.52,the negative predictive value was 0.99,and the overall cross 2validated Kappa was 0.59(P <0.01).The area under the ROC curve was 0.93.Conclusion The Chinese version of ICDSC has satisfactory reliability and validity ,and it can be served as a delirium screening tool in China for postoperative and ICU patients.However ,pa 2tients with positive screening results still need f urther differential diagnosis to exclude other diseases.K ey w ords :delirium ; Intensive Care Delirium Screening Checklist ; reliability ; validity ; post 2anesthesia care unit作者单位:1.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(湖北武汉,430030);2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院;3.四川大学华西临床医学院附属华西医院麻醉与重症监护科;4.Universit édeMontr éal ,H pital Maisonneuve Rosemont刘尚昆(19792),男,本科,护师;3通讯作者收稿:2009211210;修回:2010201219 谵妄是一种急性脑功能衰减状态,伴有认知功能障碍和意识紊乱。
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1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
重症监护谵妄筛查量表
（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
C.对于轻度或者中度刺激有反应
1
D.正常清醒
0
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍无0源自有1幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
总分（0-8分）
责任护士签名评价日期年月日
ICDSC：敏感性99%特异性64%
总分≥4分提示存在谵妄
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