护理学 患者的清洁卫生
基础护理学患者的清洁卫生
评价
患者口腔湿润，感觉舒适，口腔没异味。 口腔内无溃疡和感染，牙龈无出血。 患者及家属了解口腔清洁方面的知识及技能。
第二节 头发护理
头发清洁卫生评估 头发的清洁护理
头发清洁卫生评估
头发情况 头发护理知识及自理能力 患者病情及治疗情况
第二节 头发护理
头发清洁卫生评估 头发的清洁护理
目的 评估 计划 实施 评价
床上洗头
目的
去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。 按摩头皮，促进头部血液循环及头皮的生长代
谢。 促进患者舒适，增进身心健康，建立良好的护
患关系。
评估
患者的一般情况、病情及头发卫生状况。 患者头皮完整度及头发营养状况。 患者对头发卫生保健知识的了解程度。
压疮的概念
压疮(pressure sores)是身体局部组织长期受压、 血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起的组织破损和坏死。
压疮发生的原因
垂直压力 、摩擦力 、剪切力 潮湿 营养状况 年龄 使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不
适，致使局部组织血液循环障碍。
易患部位的评估
计划
操作者准备 患者准备 环境准备 用物准备
பைடு நூலகம்
实 施 （1）
核对 、移开床旁桌 、椅 、移开枕头至远侧 松开床尾盖被，协助患者翻身至对侧，背向
操作者，松开近侧各层单、中单污染面向内 卷，用扫床刷扫净橡胶单，将大单污染面向 内卷，用扫床刷扫净床垫、依次将大单、橡 胶单、中单逐层铺好拉平、协助患者翻身侧 卧于铺好的一侧
预期结果 用物准备 患者准备 护士准备
计划
实施
解释 、取体位 、围毛巾 、铺橡胶单 洗头发 擦干头发 操作后处理 洗手、记录
《基础护理学》第六章病人的清洁卫生
注意事项
4、洗发时间不宜过长，以免患者疲劳；洗发过 程中应避免因频繁转动患者头部引起的不适。 5、考虑患者的耐受，注意观察病情变化，如面
色、脉搏、呼吸有异常时，应立即停止操作。
6、洗头时，护士应保持良好的姿势，避免疲劳。
评价
1、操作时动作轻稳，保证病人安 全，正确运用节力原则。 2、洗头过程中，病人无不适，无 病情变化。 3、洗头后，病人感到清洁、舒适。
灭虱药液：
1、30%含酸百部酊
30g+50%乙醇100ml浸泡48h+乙酸1ml
2、30%含酸百部煎剂
30g+水500ml煮30min两次+乙酸1ml
（二）浸湿揉搓头发的时间 10min （三）包头的时间 24h （四）灭虱后有活虱 重新用药
视频\11头发的护理\灭头虱用物2.mpg 视频\11头发的护理\灭虱.mpg
整理床单位，清理用物，记录
女病人会 阴部清洁
注意事项
操作时体贴、尊重患者，照顾患
者个人习惯。 注意减少暴露，防止受凉。 操作时动作要轻柔，以防损伤皮 肤粘膜。 操作时，注意应用人体力学原理， 节力、省力、避免肌肉疲劳。
便盆使用法
便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。 使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者 臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。 排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬 起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一 手取出便盆，遮上便盆布。
第四节 压疮的预防及护理
概念 原因 好发部位 高危人群 预防措施 压疮分期 各期护理原则
概念
身体局部组织长期受压， 血液循环障碍，组织营养缺乏 ，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破损和坏死。
护理学基础病人清洁护理
一、 皮肤状况评估
皮皮肤肤有有无无 苍苍白白.发、绀发.绀发、红发. 黄红疸、.色黄素疸沉、着色;素 皮沉温着高;皮温高
低低
皮皮肤肤有有无无感感 觉觉障障碍碍或或过过敏敏;; 皮皮肤肤弹弹性性情情况况
皮皮肤肤有有无无破破 损损、.皮皮疹疹.水、泡水. 泡硬、结硬和结斑和点斑; 点皮;皮肤肤湿湿润润度度. ， 污污垢垢及及气气味味
第四节 晨晚间护理
一、晨间护理 晨间护理
目的 ■使病人清洁舒适,预 防并发症 ■ 保持环境整洁和空 气清新 ■观察了解病情 ■增进护患交流
内容
■排尿排便—提供便器 、卫生纸 ■洗漱—口腔护理洗脸 、洗手、头发护理、背 部护理 ■整理床铺—扫床换单 ,适当通风 ■沟通—了解病情心理 护理
二、晚间护理
三、卧有病人床更换床单法
注意事项 1. 动作轻稳,注意节力
2. 保证病人安全与舒适 3. 病人被服每周更换1～2次,如有污 染及时更换 4. 病床湿式清扫,一床一巾一消毒
谢谢
（二）特殊口腔护理
禁食、昏迷、高热患者
鼻饲患者 手术后及口腔疾患患者
生活不能自理患者 每日2-3次
二、口腔护理技术
保持口腔清洁、 舒适,预防并发症
(二)
口
防止口臭、口垢,增进食欲
腔 护
理
目
的
观察口腔状况,协助疾病诊断
（一）口腔卫生指导 与患者讨论口腔卫生的重要性，定时检查患者
口腔卫生情况 清洁用具的使用 义齿的清洁护理 （二）特殊口腔护理
做到一湿、二皂、三净、四干。
二、 皮肤护理技术
注注 意意 事事 项项 注意节力原则 动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人 擦净皮肤皱褶处 擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常
护理学基础 病人的清洁卫生
病人的清洁卫生包括：1、口腔护理 2、头发护理：床上梳发、洗发 3、皮肤护理：沐浴法、背部护理 4、压疮的预防和护理 5、晨晚间护理口腔护理口腔卫生的评估口腔的评估患者自理能力的评估健康指导需要的评估口腔护理常用漱口液常用漱口液 1、一般情况：用冷开水、生理盐水、多贝尔溶液。
2、中性：1：5000呋喃西林 3、偏碱性：2―3%硼酸溶液 4、偏酸性：1―4%碳酸氢钠 5、溃疡、炎症、口臭：1―3%过氧化氢溶液 6、绿脓杆菌感染：0.1%醋酸溶液 7、厌氧菌感染：0.08%甲硝唑溶液口腔健康教育与患者讨论口腔卫生的重要性义齿的清洁与护理特殊口腔护理适应症：高热昏迷危重禁食鼻饲口腔疾患术后生活不能自理者口腔护理的目的操作前准备用物准备患者准备环境准备护士准备实施 1、准备病人：侧卧或头偏向一侧 2、润滑口角：凡士林或液体石蜡 3、吸水漱口： 4、擦洗：（1）咬合上下齿：左外侧面，由内向门齿沿纵向擦洗，右侧相同。
（2）张开上下齿：左上内侧面左上咬合面左下内侧面左下咬合面弧型擦洗左侧颊部。
右侧相同（3）擦洗舌以及硬腭 5、观察上药：龙胆紫、冰硼散、西瓜霜注意事项头发护理头发的护理床上梳发床上洗发灭头虱、虮法头发的评估头发及周围皮肤的评估包括毛发的分布、浓密程度、长度、脆性及韧性、干湿度、卫生情况、光泽度、颜色、有无虱子等，周围皮肤是否干燥、有无鳞片、伤口或皮疹、皮肤擦伤和表皮脱落等床上梳发目的去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。
按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。
维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系。
床上洗发去除头皮屑及污物使其整洁美观，减少感染按摩头皮，刺激头部血液循环，促进新陈代谢消除痒感，使其舒适，促进身心健康预防和灭除虱虮操作方法洗头车法马蹄形法叩杯法操作前准备用物准备患者准备环境准备操作要点室温、水温患者体位、洗发、擦干保护眼睛、耳朵、衣服、床单位护士节力注意事项灭头虱、虮法消灭头虱和虮，预防相互间传染和预防疾病传播常用药液注意事项灭虱要彻底，做好用物的处理，避免传播观察患者用药后的局部及全身反应护理人员注意做好个人防护我们平凡,但不平庸。
护理学基础 第十四章 患者的清洁护理
第十四章 患者的清洁护理
第三节 皮肤护理
二、床上擦浴
【目的】 1. 满足患者对舒适和清洁的基本需要。 2. 促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。 3. 活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。 4. 加强沟通，建立良好护患关系。
【计划】 2．用物准备 浴皂、脸盆、大毛巾、小毛巾2条、清洁衣裤、被服、梳子、50%乙醇、小剪刀、
2
清醒 良好 运动自如 活动自如 能自控 毛细血管再灌注迅速 36.2℃～37.2℃ 未使用镇静药或类固醇
淡漠 一般 轻度受限 辅助行走 尿失禁 毛细血管再灌注减慢 37.2℃～37.7℃ 使用镇静药
模糊 较差 重度受限 依赖轮椅 大便失禁 轻度水肿 37.7℃～38.3℃ 使用类固醇
1
昏迷 极差 运动障碍 卧床不起 二便失禁 中度至重度水肿 ﹥38.3℃ 使用镇静和类固醇
新
世
纪
高
职
高
专
护
理
类 课
%
程
规
划
教
材
第十四章 患者的清洁护理
学习目标
掌握：清洁护理的各项操作技术以及注意事项，包括口腔护理、 床上梳发和洗发、床上擦浴、预防压疮、卧床患者整理和更换 法。 熟悉：口腔、皮肤卫生的健康指导和压疮发生的原因、易发部 位、预防及治疗的方法。 了第三节 皮肤护理
2.预防措施 （1）避免局部组织长期受压 ①定时翻身，必要时30min翻身一次，并建立床头翻身记录卡 ②保护骨隆突处和支持身体空隙处 ③正确使用石膏、绷带及夹板固定。
第十四章 患者的清洁护理
第三节 皮肤护理
（2）避免摩擦力和剪切力的作用 患者平卧时，如需抬高床头，一般不应高于30°。 （3）避免潮湿的刺激 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。对 皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉 （4）增进全身营养 给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合，维生素C 及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用。 （5）促进皮肤血液循环 进行主动或被动的全范围关节运动练习
基础护理学习题患者的清洁卫生
习题一、选择题一A1型题1.口腔护理的目的不包括A.保持口腔淸洁B.清除牙垢C.预防口腔感染D.淸除口腔内一切细菌E.观察口腔变化2.下列不需进行特殊口腔护理的患者是A.昏迷B.禁食C.高热D.鼻饲E.下肢外伤3.为昏迷患者行口腔护理时,不需准备的用物是A.棉球B.弯盘C.开口器D.吸水管E.弯止血钳4.护士为卧床患者进行床上洗头时,水温应调节至A.22-26℃–32℃℃℃℃5.灭头虱药液的成分是：A.百部10g,30%乙醇40mlB.百部20g,40%乙醇50mlC.百部30g,50%乙醇100mlD.百部40g,75%乙醉120mlE.百部50g,95%乙醉60ml6.下列关于床上擦浴的叙述不正确的是A.天冷时可在被内操作B.擦洗眼部时由外眦向内眦C.为患者脱上衣时,先脱近侧后脱远侧D.擦洗时注意防止浸湿床单~30min内完成7.发生压疮的最主要原因是A.局部组织长期受压B.机体营养不良C.局部皮肤潮湿或受排泄物刺激D.急性应激因素E.体温升高8.下列关于剪切力的叙述不正确的是A.与体位有关B.由垂直压力和摩擦力相加而成C.由剪切力造成的皮肤损害早期不易发现D.半卧位时床头抬高应大于30°,避免剪切力产生E.长期坐轮椅者应保持正确坐姿,防止身体下滑而产生剪切力9.压疮的好发部位不包括A.仰卧位—骶尾部B.侧卧位一肩胛部C.半坐卧位——足跟D.俯卧位一髂前上棘E.坐位——坐骨结节10.晨间护理和晚间护理应分别安排在A．诊疗开始前,晚饭后B.诊疗开始后,晚饭前C.诊疗开始前,下午4点后D.诊疗开始前,晚饭后E.诊疗开始前,临睡前二A2型题11.张某,女,20岁,因肱骨干骨折入院;护士在为其梳理头发时,发现头发已纠结成团,可选择用于梳理的合适溶液是A.温开水B.生理盐水%乙醇%乙醇 E.油剂12.王某,女,30岁,诊断为血小板减少性紫癜;护士观察口腔时发现唇及口腔黏膜散在瘀点,轻触可出血.护士为其做口腔护理时应特别注意A.夹紧棉球B.禁忌漱口C.动作轻柔D.先取下义齿E.棉球不可过湿13.患者,女,脑出血昏迷;护士为其做口腔护理时,取下的活动性义齿应放入A.冷水中B.热水中C.生理盐水中D.乙醇中E.朵贝尔溶液中14.护士在观察王先生口腔时,发现口腔黏膜有一感染溃烂处,应为其选用的口腔护理溶液是A.生理盐水B.朵贝尔溶液醋酸溶液%过氧化氢溶液%碳酸氢钠溶液15.张某,男,50岁;细菌培养显示口腔有铜绿假单胞菌感染,护士在为其进行口腔护理时应选用的口腔护理溶液是A.生理盐水%-3%过氧化氢溶液C1%-4%碳酸氢钠溶液醋酸浴液 E.朵贝尔溶液16.李某,女,56岁,因股骨骨折卧床;护士在为其进行床上洗发过程中,患者突然感到心慌、气短、面色苍白,出冷汗,护士应立即A.请患者深呼吸B.鼓励患者再坚持片刻C.加快操作速度尽快完成洗发D.停止洗发,让患者平卧E．边洗发边通知医生17.张某.女,30岁,因肺内感染入院.入院护理时护士发现其感染头虱,处理不当的是A.先经过灭虱处理.再洗净头发B.用纱布蘸药液.按顺序擦发C反复揉搓头发后用篦子篦去死虱E.梳子和篦子先淸洗后消毒18.李某,69岁,脑出血致肢体偏瘫.护士为其进行背部按摩.操作不正确的是A.手掌蘸少许50%乙醇B.以掌心紧贴皮肤C.做向心方向按摩D.力量由轻至重,再由重至轻E.按摩3-5min19.张某,女,32岁,妊娠32周;实施沐浴不妥的一项是A.调节室温至22℃以上B.浴室门外挂牌以示有人D．盆浴浸泡时间不应超过20minE.若患者使用呼叫器,护士先敲门再人内20.李某,女,因股骨骨折行骨牵引;护士为其进行床上擦浴的目的不包括A.去除皮肤污垢B.增强皮肤排泄C.预防过敏性皮炎D.促进血液循环21.李某,因骨折卧床;陈护士行晨间护理时,发现骶尾部红肿,护士应立即进行的工作是A．报告医生 B.局部用药 C.压疮护理D.进-步观察22.蔡某,75岁,脑卒中致左侧肢体瘫痪;为预防压疮发生,最简单而有效的方法是A经常翻身B进行肢体功能锻炼C.应用减压敷料D.应用减压床垫E.改善营养状况23张某,70岁,髋骨骨折行骨牵引, 卧床6周,主诉臀部麻木且有触痛,检查发现局部皮肤有红肿;此皮肤改变为压疮的A.淤血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.坏死溃疡期24．李先生,臀部出现2cmx2cm的创面.且有黄色渗出液此皮肤改变为压疮的A.淤血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.坏死溃疡期25. 康女士,卧床4周;护士仔细观察皮肤后,认为是淤血红润期,其典切表现是A.受压皮肤呈紫红色B.局部皮肤出现红肿热痛C.局部皮下产生硬结D.皮肤出现大小不等水泡E.创面有黄色渗出液26.陈老先生,因脑血栓偏瘫卧床1个月;护士仔细观察皮肤后,认为是压疮的炎性浸润期,下列哪项不符合此期的临床表现A.肤呈现紫红色B.皮下有硬结C.局部皮肤有大小不等水泡D.患者有疼痛感E.创面有脓性分泌物27.某截瘫患者,入院时骶尾部压疮;面积,深达肌层,创面有脓性分泌物,坏死组织发黑;护理措施不妥的是A.50%乙醇按摩创面及周围皮肤B.进行创面淸创处理C.用过氧化氢溶液冲洗伤口D.选择保湿敷料E.进行全身抗感染治疗28.张某,女,50岁,行胃大部切除术后第三天;护士为其进行晨间护埋的内容不包括A.整理床单位B.协助患者洗漱C.给予半卧位D.检査局部伤口和引流情况E.给予会阴冲洗三29-30题共用题干张某,男,56岁,因肺炎用抗生素数周,近日发现□腔黏膜有乳白色片状分泌物;29.护士为其进行口腔护理时应注意观察A.口腔有无异味B.口唇有无干裂C.牙龈有无肿胀出血D.有无真菌感染E.黏膜有无溃疡30．护士为其做口腔护理时应选择的漱口液是A.生理盆水%过氧化氢溶液%碳酸氢钠溶液醋酸溶液E.朵贝尔溶液31-32题共用题干张某,男,75岁;因左侧股骨颈骨折入院,术后生活不能自理;护士为其进行床上擦浴;31.协助其更换淸洁裤子的步骤是A.先脱左侧.后穿右侧B.先脱左侧,后穿左侧C.先脱右侧.后穿右侧D.先脱右侧.后穿左侧E.无特殊要求,随患者意愿32.擦浴过程中,患者出现寒战、面色苍白、脉速,护士应A.请家属协助擦浴B.加快操作速度尽快完成擦浴C.嘱患者深呼吸D.立即停止擦浴33-34共用题干李老先生,脑出血卧床6个月;今日护士发现其右侧骶尾部皮肤发红,并伴有肿胀、发热,患者主诉疼痛,但皮肤未破损;33.此患者右侧骶尾部皮肤表现为压疮的A.淤血红润期B.炎性浸润期 C浅度溃疡期D.深度溃疡期E.坏死溃疡期34.该患者目前最重要的护理措施是A.定时进行局部皮肤按摩B.保持床铺平整干燥C.加强营养物质摄入D.避免局部皮肤受压35-37共用王老太,70岁.卧床3周;近日骶尾部皮肤有破溃,护士仔细理察后认为是压疮的浅度溃疡期;35.支持此判断的是A.患者主诉骶尾部有疼痛和麻木B.骶尾部皮肤发红、肿胀C.骶尾部皮肤呈紫红色.皮下有硬结;D.皮肤有水泡E.创面湿润,有黄色渗出液36．此患者发生压疮的最主要原因是A.组织长期受压B.皮肤受损C.皮肤受排泄物刺激D.机体营养不良E.年龄大37.对局部皮肤处理不妥的是A.使用保湿敷料B.避免局部皮肤受压C.生理盐水冲洗D.大水泡剪去表皮后,消毒包扎38-41共用李老先生,70岁,脑血栓致使偏瘫;入院后护士发现其骶尾部皮肤呈现紫红色,面积为4cmx2cm,压之不褪色,且触之较硬;第二天发现此处皮肤出现直径均2cm的水泡38.此患者骶尾部皮肤的改变为A.压疮的淤血红润期B.压疮的炎性浸润期C.压疮的浅度溃疡期D.压疮的坏死溃疡期39.此期的护理重点是A.去除病因,加强预防B.保护皮肤,预防感染40.对局部皮肤给予的护理措施是A.涂厚层滑石粉包扎B.剪去水泡表皮,用无菌纱布包扎C.用无菌注射器抽出泡内液体后,局部消毒包扎D.减少皮肤摩擦.待水泡内液体自行吸收E.用3%过氧化氢冲洗创面41.给予的护理措施不妥的是A.每2h翻身一次B.保持衣裤及床单平整干燥C.排便后温水擦净皮肤D.每天按摩骶尾部E.加强营养物质的摄入二、填空1.口腔评估的内容包括:、和患者对口腔卫生保健知识的了解程度;2.对于佩戴义齿的患者,取下的义齿应浸没于有标签的杯中,勿浸于或中,以免变色、变形和老化;3.特殊口腔护理适用于髙热、、、、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者;4.对于口腔内有真菌感染的患者,应选择作为口腔护理溶液;5.为昏迷患者行口腔护理时,禁止为患者;需用开口器协助患者开口时,应将其从处放入;6.为患者行床上洗头时,如遇有头虱的患者,须经过处理后再将头发洗净;7.头发的评估包括、和;8．常用灭头虱药液为30%的含酸百部酊剂,其组成成分为、和;9.皮肤的评估内容包括:颜色、、、、完整性、感觉和淸洁度;10．患者沐浴的种类包括、和11.沐浴应在进行,以免影响消化功能;12．患者进行淋浴或盆浴时,护士应调节室温在以上,水温保持在,或按患者习惯调节; P7713.为患者进行床上擦浴,脱上衣时应先脱,后脱；若有肢体外伤或;障碍,应先脱,后脱;14．护士在为患者进行床上擦浴时,应注意观察患者的病情变化,如出现、和等征象,应立即停止擦浴,并给予适当处理;15.引起压疮发生的常见原因包括:、局部潮湿或排泄物剌激、、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和或感觉障碍、急性应激因素;16．压疮不仅由引起,还可由和引起,通常2-3种力联合作用所导致;17．护士可通过评分方式对患者发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析,常用的压疮危险因素评估表包括和;18.压疮多发生于及缺乏、无肌肉包裹或肌层较薄的处19．为预防压疮的发生,护士在工作中应做到“六勤”,即、、、勤擦洗、勤整理和勤更换;20.对于压疮高危人群.病情允许情况下,给予、和饮食;21.根据压疮的损伤程度,可将压疮分为、、和22.压疮采取以为主,为辅的综合治疗措施;23.是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法,一般每翻身一次,24.对于使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者,应随时观察>和;25.为避免剪切力产生,如无特殊禁忌,半卧位患者床头抬高;26.为有效预防压疮,应综合、动态、客观、有效地评估压疮发生的、和;27.压疮淤血红润期的皮肤完整性未被破坏,表现为,、、痛或麻木,解除压力30mim后皮肤顔色不能恢复正常;28.压疮炎性浸润期的护理重点是和29. 会阴部的评估内容包括：、、和患者对会阴部知识的了解程度30.会阴部各孔道彼此接近,为防止发生交叉感染,清洁会阴时,应首先清洁周围.最后擦净;三、名词解释1.压疮2.剪切力四、简答题1.简述特殊口腔护理的目的;2.简述特殊口腔护理的注意事项;3.简述压疮发生的原因;4．简述压疮发生的高危人群;5．简述压疮的易患部位;6.简述压疮的预防措施;7．简述压疮的病理分期及临床表现;8.简述压疮的治疗和护理措施;9.简述晨间护理的意义和内容;10.简述晚间护理的意义和内容;五．论述题吴老先生因脑出血卧床2个月.二便失禁,不能自行翻身,近日骶尾部皮肤呈紫红色,压之不退色;此后,此处皮肤出现大小不等的水泡;问题：1该患者骶尾部皮肤出现了什么并发症2如何预防此并发症发生,3目前应采取何种护理措施参考答案二、填空题1.口腔卫生及淸洁状况患者的自理能力2.冷水热水乙醇3.昏迷危重禁食4.1%-4% 碳酸氢钠溶液5.漱口臼齿6.灭虱7．头发及头皮状况头发护理知识及自理能力患者的病情及治疗情况8.百部30g 50%乙醇100ml纯乙酸1ml9.温度柔软性和厚度弹性10．淋浴盆浴床上擦浴11进食1h后12. 22℃41-46℃13.近侧远侧健侧患侧14.寒战面色苍白脉速15．力学因素营养状况年龄16．垂直压力摩擦力剪切力17. Braden危险因素评估表Norton压疮风险评估量表18.长期受压脂肪组织保护骨隆突19.勤观察勤翻身勤按縻20.高热量高蛋白高维生素21．淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期22.局部治疗全身治疗23.经常翻身2h24.局部皮肤状况肢端血运情况25.≤30°26.高危人群危险因素易患部位27.红肿热28.保护皮肤预防感染29.病情自理能力会阴部卫生状况30.尿道口肛门三、名词解释1．压疮：身体局部部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死;7.剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起,由压力与和摩擦相加而成,与体位有密切关系;四、简答题1.答：特殊口腔护理的目的为:①保持口腔淸洁、湿润,预防口腔感染等并发症;②预防或减轻口腔异味.淸除牙垢,增进食欲,确保患者舒适;③评估口腔内的变化如黏膜、舌苔、牙龈等提供患者病情动态变化的信息2.答：特殊口腔护理的注意事项包括:①昏迷患者禁止漱口.以免引起误吸;②长期使用抗生素、激素的患者,应注意观察口腔内有无真菌感染;③使用的棉球不可过湿.以不能挤出液体为宜.防止因水分过多造成误吸;注意夹紧棉球勿将其遗留在口腔内;④传染病患者的用物需按消毒隔离原则进行处理;⑤擦洗动作应轻柔.特别是对凝血功能障碍的患者.防止碰伤黏膜及牙龈3.压疮发生的原因包括：1力学因素:①垂直压力:对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因;压疮的形成与压力的强度和持续时间有密切关系,且与组织耐受性有关;垂直压力常见于长时间采用某种体位,如卧位、坐位者;②摩擦力:摩擦力作用于皮肤时,易损害皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损,摩擦力主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦,以及搬运患者时的拖拉动作;③剪切力:剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行两产生的进行性相对移位所引起,由压力和摩擦力相加而成,与体位有密切关系;2局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液和各种渗出引流液等物质的刺激.抵抗力下降;3营养状况：全身营养障碍,肌肉萎缩,受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护;4年龄:老化导致皮肤易损性增加;5体温升高：体温升高导致机体新陈代谢率增高,组织细胞对氧的霱求量增加;6矫形器械使用不当:使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当或紧不适宜,致使局部血液循环障碍7机体活动和或感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压;感觉受损造成机体对伤害性刺激反应障碍,保护性反射迟钝;8急性应激因素:急性应激使机体对压力的敏感性增加,且急性应激引起体内代谢紊乱,应激激素大量释放,机体组织失去承压能力;4.答：压疮发生的高危人群包括:①神经系统疾病患者;②老年患者;③肥胖患者;④身体衰弱、营养不良患者;⑤水肿患者;⑥疼痛患者;⑦使用矫形器械患者;⑧大、小便失禁患者：⑨发热患者⑩使用镇静剂患者;5.答：压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处;卧位不同,受压点不同,好发部位不同;①仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部②侧卧位:好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处;③俯卧位:好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖处.④坐位：好发于坐骨结节处;6.答：压疮的预防措施包括：1评估:积极评估压疮的危险因素;2避免局部组织长期受压:①经常变换卧位,间歇性解除局部组织承受的压力;②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用石膏、绷带及夹板固定;④应用减压敷料⑤应用减压床垫;3避免或减少摩擦力和剪切力的作用;4保护患者皮肤,避免局部不良刺潋;5促进皮肤血液循环;6改善机体营养状况;7鼓励患者活动;8实施键康教育;7.答:根据压疮损伤程度的不同,可将压疮分为：I期:淤血红润期;皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常;此期皮肤完整性未被破坏,为可逆性改变;II期：炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死;受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形成;水泡极易破溃,破溃后显露潮湿、红润的创面,患者有疼痛感;III期：浅度溃疡期：全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织.表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡;疼痛感加重; IV期：坏死溃疡期;坏死组织侵人真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面;坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;严重者细菌人血可引起脓毒败血症,造成全身感染.危及生命;8．答：压疮采取以局部治疗为主、全身治疗为为辅的综合治疗措施;1全身治疗:积极治疗原发病,补充营养和进行全身抗感染治疗等;同时加强心理护理;2局部治疗与护理:根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施;I期淤血红润期：护理重点是去除致病原因,防止压疮继续发展;II期炎性浸润期：护理重点是保护皮肤,预防感染;除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外,注意对出现水泡的皮肤进行护理;III期浅度溃疡期：护理重点为淸洁伤口.淸除坏死组织,处理伤口渗出液,促进肉芽组织生长,并预防和控制感染;淸洁伤口时需根据伤口类型选择伤口淸洗液;淸创时需根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情况选择淸创方式;处理伤口渗液时需根据渗出液特点,选择适当的湿性敷料;可于局部创面采用药物治疗以控制感染和增加局部营养供给;_IV期坏死溃疡期：除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外,采取淸创术淸除焦痂和腐肉,处理伤口潜行和窦道以减少死腔,并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉;9.答：晨间护理的目的为:①促进患者淸洁、舒适,预防压疮、肺炎等并发症的发生;②观察和了解病情,为诊断、治疗和调整护理计划提供依据;③进行心理及卫生指导,满足患者心理需求.促进护患沟通;④保持病室和床单位的整洁、美观;护理内容包括:①采用湿式扫床法淸洁并整理床单位;②根据患者病情和自理能力,协助患者排便、洗漱、进食等;③根据患者病情合理摆放体位;检査全身皮肤有无受压变红,进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩;④根据需要给予叩背、协助排痰,必要时给予吸痰,指导有效咳嗽;⑤检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况;⑥逬行晨间交流;⑦酌情开窗通风,保持病室内空气新鲜;10．答：晚间护理的目的为:①确保病室安静、淸洁,为患者创造良好的夜间睡眠条件,促进患者入睡②观察和了解病情变化,满足患者身心需要,促进护患沟通;③预防压疮的发生;护理内容包括:①整理床单位.②根椐患者病情和自理能力,协助患者排便、洗漱等,女性患者给予会阴冲洗;③协助患者取舒适卧位,并检查患者全身皮肤受压情况.观察有无早期压疮迹象,按摩背部及骨隆突部位;④进行管道护理;⑤疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施;⑥保持病室安静;夜间巡视时注意走路、说话、操作和关门均要轻;⑦保持病室光线适宜;⑧保待病室空气流通,调节室温;⑨经常巡视病室,了解患者睡眠情况,观察病情变化,酌情处理;五．论述答：1该患者骶尾部出现压疮,为炎性浸润期;2从压疮的预防措施进行阐述;①评估压疮的危险因素;②避免局部组织长期受压;③避免或减少摩擦力和剪切力的作用;④保护患者皮肤,避免局部不良刺激;⑤促进皮肤血液循环;⑥改善机体营养状况;⑦鼓励患者活动;⑧实施健康教育;3进行全身治疗的同时,从压疮炎性浸润期的治疗和护理措施进行阐述;护理重点是保护皮肤,预防感染;除继续加强预防措施避免损伤继续发展以外,注意对出现水泡的皮肤进行护理;。
患者的清洁卫生
床上擦浴
e、擦洗时力量适中，能刺激肌肉组织，以刺激皮肤 的血液循环。 f、先脱健侧，后脱患侧；先穿患侧，后穿健侧。避 免患侧过度活动。 g、擦洗上肢从远心端到近心端，至腋窝。
擦洗下肢 然后洗足部，
从踝部至膝关节，再洗至大腿。
最后擦洗会阴部。
皮肤护理
4、背部按摩 目的： 1、促进皮肤的血液循环，预防压疮等并症的 发生。
干燥、黏膜擦破或有溃疡面 有萎缩、易出血、肿胀 有许多空洞，有裂缝、义齿 不合适，齿间流脓液 大量牙垢或牙石 干燥，有大量舌苔或覆盖黄 色舌苔 干燥，有大量碎屑
唾液
气味
中量、透明
无味或有味
少量或过多量
有难闻气味
半透明或粘稠
有刺鼻气味
损伤
自理能力
无
全部自理 大部分知识来自于实践，
唇有损伤
需部分帮助 有些错误观念，刷牙有效，未使用牙线
2、观察患者的一般情况。皮肤有无破损，满 足患者的身心需要。
皮肤护理
操作步骤： 1、核对：备齐用物携至床旁，核对患者床号和姓名。
2 、备水：将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上。 （内盛50~52度的温水）
3、体位：协助患者取俯卧位或侧卧位，背向操作者， 拉好隔帘或使用屏风。 4、按摩：俯卧位背部按摩 （1）铺浴巾：暴露患者背部、肩部、上肢和臀部。 将身体的其他部位用盖被盖好。将浴巾纵向铺于 患者的背部下面。（减少不必要的身体暴露） （2）擦洗：用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和 臀部。
头发护理
5、置头部于水槽中 协助患者枕于马蹄形卷的突起 处，大橡胶单下端置于面盆或污水桶中 6、保护眼耳 棉球塞号双耳，纱布盖好双眼 7、洗发 a、松开头发，全部湿润。（水温43--45度） b、均匀涂洗发液，由发际至脑后反复揉搓， 同时用指腹轻轻按摩头皮 8、擦干头发 解下颈部毛巾擦干，包好，取下眼部 纱布和耳内棉球。擦干面部 9、操作后处理 撤去用物，协助患者舒适卧位，洗 手，记录
护理学基础__病人清洁的护理
身体清洁可以带来心理上的放松 和舒适感，有助于缓解病人的焦 虑和压力。
预防皮肤疾病
预防皮肤感染
定期清洁可以帮助清除皮肤上的细菌 ，预防皮肤感染和炎症。
预防皮肤干燥
清洁可以去除皮肤表面的污垢和油脂 ，有助于保持皮肤湿润，预防皮肤干 燥和瘙痒。
增强病人的信心和尊严
增强自尊心
保持身体清洁可以让病人感到自己的身体状况良好，增强他们的自尊心。
头发和头皮清洁
头发和头皮清洁是保持头发健 康、预防头皮感染的重要措施 。
头发和头皮清洁应注意水温、 室温和安全，避免过度疲劳和 意外伤害。
头发和头皮清洁可以使用温和 的洗发水和护发素，注意保护 头皮屏障，避免头发干燥和刺 激。
手和指甲清洁
手和指甲清洁是保持手部卫生、预防 手部感染的重要措施。
手和指甲清洁可以使用温和的指甲剪 和指甲刀，注意修剪指甲的形状和长 度，避免损伤甲床和周围皮肤。
护理学基础__病人清 洁的护理
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目录
CONTENTS
• 病人清洁护理的重要性 • 病人清洁的护理实践 • 特殊病人的清洁护理 • 病人清洁护理的注意事项 • 病人清洁护理的未来趋势
01
病人清洁护理的重 要性
促进病人的舒适感
保持身体清洁
清洁可以减少身体上的污垢、汗 液和细菌，降低皮肤瘙痒、异味 等不适感，使病人感到舒适。
预防感染
瘫痪病人由于长期卧床，容易发生 肺部感染等问题。因此，需要保持 室内空气流通、定期更换衣物被褥 等措施，预防感染。
烧伤病人的清洁护理
创面清洁
烧伤病人的创面容易感染细菌，因此需要定期为病人进行创面清洁 ，保持创面清洁干燥。
口腔护理
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完整性未破坏---可逆性改变
9
第1期 治疗与护理
护理重点: 防止压疮继续发展
紫外线照射、红外线照射
注:禁忌压疮局部按摩
10
第2期：炎性浸润期
受压部位呈紫色、皮下产生结节，水肿、 出现水泡
有痛感
11
第2期 治疗与护理
护理重点: 保护皮肤；预防感染
水泡的护理
紫外线照射 、红外线照射
12
第3期：浅度溃疡期
水泡扩大破溃，真皮层有黄色渗出物
坏死组织侵及真皮层
疼痛加剧
13
第3期 治疗与护理
护理重点: 清洁疮面；促进愈合
疮面护理
鸡蛋内膜、纤维蛋白膜 或骨胶原膜覆盖疮面
14
第4期：坏死溃疡期
脓液较多、有臭味，颜色发黑
坏色组织侵及真皮下层和肌肉层，可达骨面
易引发感染
脂肪组织保护的骨隆突处
5
仰卧位
足
骶 脊肘 肩 枕
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根
尾 椎部 胛 骨
部隆
部粗
突
隆
处
6
坐位
肩胛骨
骨盆 坐骨结节 腘窝
足底
7
压疮的预防
避免局部长期压迫
1变换体位 2局部予以支持 3使用石膏、夹板固定的病人
保持皮肤清洁干燥 增加营养 增加活动
8
第1期：淤血红润期
局部皮肤红、肿、热、痛或麻木
清洁卫生
第一节 口腔护理 第二节 头发护理 第三节 皮肤护理 第四节 会阴部护理 第五节 晨晚间护理
1
口腔卫生指导
对患者每日的口腔清洁应给予以下指导：
– 清洁用具的使用
(1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷 (2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥 (3)牙刷应每隔三个月更换一次 (4)选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤牙齿
– 刷牙方法
– 牙线使用法
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头发的清洁护理
多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、 关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的 患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理
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机体局部组织长期受压,血液循环障碍,持 续缺血缺氧，营养不良,造成组织失去正常 功能、溃烂和坏死
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压疮好发于 受压持重；缺乏肌肉组织、
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第4期 治疗与护理
护理要点： 去除坏死组织，促进愈合
空气隔绝后局部持续吹 氧法
手术治疗
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