麻醉复苏室记录单
麻醉科台账4-6-3-2
海门市人民医院三级乙等综合医院评审资料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进4-6麻醉管理与持续改进细则要求：项目：4-6-3有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位基本要求：4-6-3-2麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
【C】1、麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。
2、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。
4、复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设备，有维护记录。
【B】1、科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
2、职能部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检査与监管。
3、对设施设备进行定期维护。
【A】1、持续改进有成效，麻醉全程管理规范，麻醉并发症减少，质量不断提升。
2、配置符合规定要求，管理措施到位。
自评结果:B资料目录C1:麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。
海门市人民医院麻醉科复苏室简介1、我院共有（19）间手术间，目前开放（10）间，能满足临床各类手术要求，麻醉科共设置复苏室床位（4）张。
2、每张床位配备多功能监护仪一台，能进行血压、心率、血氧饱和度、心电及体温监测，配备2台呼吸机和2台麻醉机，满足临床需求。
3、麻醉科每天安排1名麻醉医生和麻醉护士对复苏室病人进行管理。
4、复苏室配备相关急救器械及药品，满足麻醉复苏室的需求。
5、麻醉护士每天必须检查监护仪、呼吸机、急救设备和药品，确保在使用状态，发现故障及时报设备科维修，确保工作的顺利开展日期：2019-12江苏省PACU结构与建设标准麻醉后监护室（PACU）是病人在麻醉后继续进行麻醉和各生理功能恢复的场所，通过对病人继续观察和监测，及时发现问题并进行及时治疗，维持生命体征平稳，保证病人麻醉后安全。
PACU常常需要同时对常规手术后苏醒的患者、区域麻醉后恢复的患者、危重病术后苏醒的患者以及手术和麻醉后的患儿进行管理。
MA-FO-R006 手术室外麻醉评估与监测记录单
厦门莲花医院
手术室外麻醉评估与监测记录单
姓名：性别：年龄：科室：门诊号/住院号：
体重_____kg 临床诊断___________________________________________________________________
拟行手术/检查/治疗______________________________ 麻醉方式__________________________________ 一、麻醉前评估
一般情况：□好□欠佳□差神经精神状态：□未见异常□其它
假牙：□有□无困难气道：□是□否术前禁食、饮：□有□无
ASA分级______级药物过敏史______________ 特殊用药________________
实验室检查：
血常规：□未查□正常□异常凝血功能：□未查□正常□异常
肝肾功能：□未查□正常□异常电解质：□未查□正常□异常
辅助检查_________________________
二、麻醉及复苏观察记录表
麻醉后恢复Steward 苏醒评分标准
手术医生： ___ 麻醉医生：____________ 护士（交/接）： /
手术日期：_______年_____月_____日_____时
MA-FO-R006。
最新麻醉复苏室记录单
□0□1□2□3□4□5□6
清醒程度
□完全清醒2分□对刺激有反应1分□对刺激无反应0分
呼吸道通畅度
□可按吩咐咳嗽2分□不用支持可以维持呼吸道通畅1分□呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
□肢体能有意识活动2分□肢体无意识活动1分□肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
□气管插管□面罩□喉罩□口咽通气道
血氧评估
□吸空气维持在90%以上□吸氧气维持在90%以上□吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定□血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动□血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
静脉通道
□外周□中心□位置：□复苏室输液量：
留置导尿
□无□有□复苏室尿量：
引流管
□无□有□位置：□是否通畅：□引流量：
其他
□病例□影像资料□衣物□贵重物品□其他：
出室时间：年月日时分麻醉医师：护士：
攀枝花市第二人民医院麻醉复苏室记录单
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断术式
麻醉方法麻醉时长
入室时间：年月日时分交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理
室内特殊情况：
出室情况
病人去向
□病房□ICU
生命体征
T:°CP: bpm R: bpm BP:mmHgSPO2：%
麻醉复苏记录单
出室状况：
Steward苏醒评分总分：＿＿＿分
清醒程度：□完全苏醒 2 □对刺激有反应1 □对刺激无反应 0
呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽 2 □可自主维持呼吸道通畅 1 □呼吸道需要予以支持 0
肢体活动度：□肢体能做有意识的活动 2 □肢体无意识活动 1 □肢体无活动 0
Aldrete评分总分：＿＿＿分
活动（肌力）：□自主或遵嘱活动四肢和抬头2 □自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1□不能活动肢体或抬头0
呼吸：□能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2□呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1□呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0
血压：□麻醉前±20%2 □麻醉前±20%―49%1 □麻醉前±50%以上0
意识：□完全清醒（准确回答）2 □可唤醒，嗜睡1 □无反应0
Spo2：□辅助吸氧下＞92%2 □辅助吸氧下＞90%1 □辅助吸氧下＜90%0
离开苏醒室时间：年月日时分PACU医师：PACU护士：。
医务人员《麻醉复苏室制度规范》操作流程
❖ 7＆双方核对无误后，填写交接记录、签名！
❖ 8＆患者在恢复室监护期间，生命体征出现异常情 况，经过外科医生及麻醉医师积极处理治疗，生 命体征还难以维持平稳，则与中心ICU联系，及 时将患者护送至中心ICU，由麻醉医师、外科医 师和护士共同运送！
❖ 7＆全身麻醉患者steward苏醒评分标准，达到4分 者可离开PACU！
Steward苏醒评分表
病人情况 1、清醒程度
完全清醒 对刺激有反应 对刺激无反应 2、呼吸通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 可自主维持呼吸道通畅 呼吸道需予以支持 3、肢体活动程度 肢体能作有意识的活动 肢体无意识活动 肢体无活动
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step 01
（6）坚守工作岗位，因工作需离开恢复室者，应向 上级医师汇报并向恢复室护士交代去向及联系方 式！
四、麻醉恢复室护士岗位职责
（1）麻醉恢复室护士在护士长的领导下，承担恢复室护理 工作！
（2）做好呼吸、脉搏、心电图、血氧饱和度等生命体征监 测工作，发现问题及时通知医生对症处理！
（3）密切观察和处理呼吸道问题，掌握吸痰技术、观察病 人的意识活动，术后出血等情况！
呼吸、循环，及时记录！
二、麻醉复苏室转出标准与流程
麻醉复苏室（PACU）转出标准
麻醉复苏室记录单
□ 外周 □ 中心 □ 位置： □ 复苏室输液量：
留置导尿
□ 无 □ 有 □复苏室尿量：
引流管
□ 无 □ 有 □ 位置： □ 是否通畅： □ 引流量：
其他
□ 病例 □ 影像资料 □ 衣物 □ 贵重物品 □ 其他：
出室时间： 年 月 日 时 分 麻醉医师： 护士：
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
□肢体能有意识活动2分 □肢体无意识活动1分 □肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
□ 气管插管 □ 面罩 □ 喉罩 □ 口咽通气道
血氧评估
□吸空气维持在90%以上 □吸氧气维持在90%以上 □吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定 □血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动 □血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
T:°C P: bpm R: bpm BP: mmHg SPO2： %
Steward评分
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
清醒程度
□完全清醒2分 □对刺激有反应1分吩咐咳嗽2分 □不用支持可以维持呼吸道通畅1分 □呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
攀枝花市第二人民医院麻醉复苏室记录单
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
诊断 术式
麻醉方法 麻醉时长
入室时间： 年 月 日 时 分 交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理
复苏室PDCA
对策实施： 实施人：系统工程师、殷庆堂 实施时间：实施日期：2020.4.1~2020.4.15 实施地点 ：麻醉科、复苏室
PD AC
对策效果：记录单缺项、生命体征不录入率100%
02 对策实施
现场及 远程指导
02 对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容:
改善前：没有认真执行相关制度流程
01 原因分析
管理因素
无PACU专业培训 出室评分未掌握 交接流程不熟悉
人员安排不合理 制度不完善
环境因素
PACU系统问题
设备老旧不兼容 网络导致不采集数据
为何影响 PACU记录单
完整率？
接送病人交接时间长 各项评分了解不到位
人员不足
评估不到位 安全意识要加强
责任心要加强
没有认真交接
操作未及时记录
3
PACU完善记录单意义
PACU记录单是麻醉科病历的重要文书，为提高病历书写完整率，保证医疗质量
与安全，因此有必要对麻醉科PACU记录单真实、准确、完整，病历记录完整率
进行进一步的评估与整改
01 计划拟定
月份 项目名称
现状调查
原因分析
P 确定要因
拟定对策
D
按对策实施
C
效果检查
标准化
A 总结与改进
2019.12.1-2020.3.31
PACU管理小组：成勤、钮中辉、殷庆堂 PACU记录单完整率纳入日常考核
02 对策实施
PACU患者入室 监护后检查数据
转入病人 检查记录单各项
操作记录及时记录
完善PACU记录单流程
未采集，寻找原因解决
发现漏项补全 与麻醉护士确认记录
麻醉复苏室记录单
诊断术式
麻醉方法麻醉时长
入室时间： 年 月 日 时 分交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理
室内特殊情况：
出室情况
病人去向
□ 病房 □ ICU
生命体征
T:°C P: bpm R: bpm BP: mmHg SPO2： %
Steward评分
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
清醒程度
□完全清醒2分□对刺激有反应1分□对刺激无反应0分
呼吸道通畅度
□可按吩咐咳嗽2分 □不用支持可以维持呼吸道通畅1分 □呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
□肢体能有意识活动2分□肢体无意识活动1分□肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
留置导尿
□ 无 □ 有□复苏室尿量：
引流管
□ 无 □ 有 □ 位置： □ 是否通畅：□ 引流量：
其他
□ 病例□ 影像资料 □ 衣物 □ 贵重物品 □ 其他：
出室时间： 年 月 日 时 分 麻醉医师： 护士：
□ 气管插管 □ 面罩 □ 喉罩 □ 口咽通气道
血氧评估
□吸空气维持在90%以上 □吸氧气维持在90%以上 □吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定 □血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动 □血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
静脉通道
□ 外周□ 中心□ 位置： □ 复苏室输液量：
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□吸空气维持在90%以上□吸氧气维持在90%以上□吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定□血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动□血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
静脉通道
□外周□中心□位置：□复苏室输液量：
留置导尿
□无□有□复苏室尿量：
引流管
□无□有□位置：□是否通畅：□引ห้องสมุดไป่ตู้量：
Steward评分
□0□1□2□3□4□5□6
清醒程度
□完全清醒2分□对刺激有反应1分□对刺激无反应0分
呼吸道通畅度
□可按吩咐咳嗽2分□不用支持可以维持呼吸道通畅1分□呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
□肢体能有意识活动2分□肢体无意识活动1分□肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
□气管插管□面罩□喉罩□口咽通气道
其他
□病例□影像资料□衣物□贵重物品□其他：
出室时间：年月日时分麻醉医师：护士：
麻醉复苏室记录单
攀枝花市第二人民医院麻醉复苏室记录单
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断术式
麻醉方法麻醉时长
入室时间：年月日时分交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理
室内特殊情况：
出室情况
病人去向
□病房□ICU
生命体征
T:°CP:bpmR:bpmBP:mmHgSPO2：%