浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分
以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版）项目分检查要求评分说明值1. 医院和患者的基本信息填写完好、正确。
1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项反对；其余信息不正确或不完好扣分/ 处；2. 住院的门路、时间、科别等填写完好、正确。
2. 不完好、不正确扣分/ 处；3. 诊断正确、完好、规范，编码切合要求。
3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其余诊断填写不完好、编码不切合要求8扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页 4. 药物过敏、血型等信息填写完好、正确。
4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣分；5. 手术及操作填写完好、编码切合要求。
5. 主手术 / 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完好、编码不切合要求扣 1 分 / 处，其余项目不切合扣0.5 分/ 处；6. 离院方式及昏倒时间填写完好、正确。
6. 不完好、错误扣0.5 分/ 处；7. 省五项填写完好。
7. 不完好、错误扣1分/处；8. 其余：首页填写切合基本要求，其余项目填写完好。
8. 项目填写不切合基本要求扣 1 分，填写不完好酌扣0.5 ～1 分。
书写时限住院记录于患者住院 24 小时内达成。
未在 24 小时内达成单项反对。
入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐备、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
主诉 2 简洁简要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再住院除在病史中发现有主要症状未写或不可以导出第一诊断，扣 1 分；连续时间外）。
不正确扣 0.5 分，无现况描绘扣0.5 分。
院 1. 发病状况。
1. 发病的时间、地址、起病缓急，可能的原由不清楚，扣分/ 次。
2. 主要症状特色及其发展变化状况，有鉴识诊断意义的资料和陪伴症 2. 按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度以现病史 6状。
及演变与陪伴症状；缺扣分/ 处。
3. 发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
病历首页 一 项目
主管医师： 分值
2 1 2
经治医师： 评 分 要 求
病人姓名：
住院号： 评 分 说 明
得分： 扣分及理由
项目有 不准确 不规范 扣 0.5 分 项。
病 史
入
史 2
各项目填写完整、正确、规范。 、 、 、 、 、 、 、 明 要 不 过 20 一 。 不 病理确 。 1 病 。 2 要 及 。 。 有 。 5 病 过及 。 病 一 。 病 、 病 1 2 1 一 、 史 、 史 、 有 、 史 及 、 、 、 病 有 。 病。 史 、 有 病史 、 史。 、 、 分
项及
.病 .病 不及 . . . 、 . .病理 .
、 扣 10 分 有 有
1 项 不规范 扣 0.5 分 处 有 、不 扣 1 分。 有处理 一扣 2 分 扣分 扣 1 2 分。 一 。 扣2 分 。 不符扣 2 分 有理由 理由扣 2 分。 扣 1 分。 不规范扣 2 分 要 、 、 病 、 分 扣 2 分。 、 、 扣 5 分。 扣1分 说明 有 分 扣 0.5 分。 写 各项 、 1 处扣 2 分 要 分 扣5分 扣分。
、
、病史
有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。 准确、规范。 、 、 、 有一项不准确、不规范 扣 1 分。 . 病史 有 写 不 一 扣 1 分。 . 扣 0.5 分。 . 不准确扣 0.5 分。 . . . . . 病 、 、 、 病 病史 。 、 、 、 符扣 2 分。完 病 要 、 、 、 、 首 病 、 、 过及 。 不 、
扣 0.5 项。 及 扣 0.5 分 项。
浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读
第二章浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）分类解读第一栏病历首页*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作•首页注意点：1、出生年月应与身份证符合。
2、地址如为农村应到某某组。
3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。
4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。
非手术操作或病区操作不用填写。
非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。
第二栏入院记录一、一般项目*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
*解读：常见错误：职业*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
*解读：•主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
•主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字，但应与病史中症状相一致。
•书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。
•词语要规范严谨尽量用医学术语，原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
•因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
浙江省住院病历质量检查评分表共21页文档
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史、传染病史、输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。
a.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
b.1项缺或不规范各扣0.5分。
家族史1）父母、兄弟、姐妹健康状况。
2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
1项缺或不规范各扣0.5分。
体格检查1）项目填写完整、准确、规范。
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。
3）专科检查情况完整、准确、规范。
4）缺、或不准确、或不规范：0.5分/项，生命体征1分/项。
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。
b.体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。
辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
有辅助检查结果未记录或记录不规范，0.5分/项。
1诊断1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。
2）修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。
同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
a.对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。
初步诊断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷，1~2分/项。
b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。
签名完成时限3）入院记录应有书写者签名，上级执业医师审核的，要有上级执业医师签名并注明时间。
无书写者或执业医师签名的各扣10分。
入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。
不按时完成的扣10分。
24h内入出院记录24h内入院死亡记录24h内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24h内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医生签名。
缺或不规范，2分/项，0.5分/处。
首次病程录1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
4）必须由执业医师书写。
a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。
b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。
c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。
d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。
病程记录上级医师查房记录1）主诊医师（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。
2）主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。
3）每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。
4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱。
5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
a.上级医师查房记录未标示签名扣1分。
b.诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。
c.上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。
d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。
e.危重患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。
f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。
g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，1分/项（处）。
病程记录日常病程记录1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记录1次，病情稳定至少每3天1次。
3)重要化验、特殊检查、病理检查等结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。
6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
7）抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成的应在抢救结束后6小时内补记。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时a.1项/处记录不规范或缺，0.5分/项（处），重要部分可扣1分/项（处）。
b.非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。
c.未按时记录，扣5分/次。
d.病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。
e.用抗生素前须有样必采，送培养，不符合2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分；手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。
f.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊部措施，无记录分别扣2分。
2间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。
知情同意1）使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。
2）选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。
3）非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
4）非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。
5）由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。
入院不拟手术的，须72h内谈话。
a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b.缺患者知情同意书等，扣10分/次。
c.缺授权委托书，扣5分。
会诊记录1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48h内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会议会诊记录。
2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。
a.1顶/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。
c.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。
有创诊疗操作记录1）有患者知情同意书。
2）应当在操作完成后即刻书写。
3）有核对患者信息无误的记录。
4）内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
5）非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。
a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。
输血、血制品使用1）输血或使用血液制品有知情同意书。
2）有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）。
3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。
a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。
围手术期记录1）术前有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）。
2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。
（急诊例外）3)术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（急诊例外）。
4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等）。
5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
知情谈话包括>200a.1处记录不规范或缺，1分/处。