“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式版)
事故案例分析的教程
事故案例分析的教程引言事故案例分析是一种重要的学习和教育方法，通过分析真实的事故案例，可以帮助我们了解事故的原因和教训，从而提高安全意识和预防能力。
本文将介绍事故案例分析的基本步骤和技巧，希望能够对读者有所帮助。
一、选择合适的事故案例在进行事故案例分析之前，首先需要选择合适的事故案例。
一个好的事故案例应该具备以下特点：1.真实性：选择真实发生的事故案例，这样可以更好地了解事故背后的真相和教训。
2.代表性：选择能够代表某一类事故或者某一行业的事故案例，这样可以更好地学习和预防类似的事故。
3.严重性：选择严重的事故案例，这样可以更加引起人们的重视和警惕。
二、收集相关信息在进行事故案例分析之前，需要收集相关的信息。
这些信息包括事故发生的时间、地点、人员伤亡情况、事故原因等。
通过收集这些信息，可以更好地了解事故的背景和发展过程。
三、分析事故原因事故案例分析的核心是分析事故的原因。
事故的原因通常可以分为直接原因和根本原因。
直接原因是导致事故发生的直接因素，而根本原因是导致直接原因发生的深层次原因。
1.分析直接原因：通过分析事故发生的过程和环境，找出导致事故发生的直接原因。
这些直接原因可能包括人的错误行为、设备故障、环境因素等。
2.分析根本原因：通过分析直接原因背后的深层次原因，找出导致直接原因发生的根本原因。
这些根本原因可能包括管理不善、缺乏培训、制度缺陷等。
四、总结教训和改进措施通过分析事故的原因，我们可以总结出相应的教训和改进措施。
这些教训和改进措施可以帮助我们预防类似的事故，提高安全意识和预防能力。
1.教训总结：根据事故的原因，总结出相应的教训。
例如，如果事故是由于操作不当导致的，那么教训就是要加强培训和操作规范。
2.改进措施：根据教训，提出相应的改进措施。
例如，加强培训、完善操作规范、改进设备等。
五、推广和应用事故案例分析不仅仅是一种学习和教育方法，还可以应用到实际工作中。
通过推广和应用事故案例分析，可以提高组织和个人的安全意识和预防能力，降低事故的发生率。
推行“解剖麻雀式”安全管理工作法的规划安排
唐山开滦林西矿业有限公司推行安全管理“解剖麻雀法”规划安排为认真贯彻落实煤业公司安全管理“解剖麻雀法”规划安排要求，从安全管理“人机物环管”五要素深层次“解剖麻雀式”分析各类事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，从本质上制定加强管理、提升安全工作水平的措施方法，提升企业本质安全水平。
特制定如下安排：一、问题提出今年1月14日，河北省安委会办公室对开滦和冀中能源主要负责人、事故煤矿矿长进行警示约谈。
省安监局刘宝玲局长提出开展“解剖麻雀”、建设“零事故”矿井等一些列要求。
明确开滦集团煤业公司负责，对去年12月份以来的四起死亡事故进行系统解剖，从技术的角度查找管理、制度、救援、培训等各个方面存在的问题，用管理的视角分解成管理、工艺、设备、标准、责任等问题，有针对性的采取措施完善和提升管理。
以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
按照张庆伟省长和刘宝玲局长“零事故矿井是设计出来的，要在“零事故”标准下设计管理体系、完善排查体系和监管体系”的指示精神和煤业公司的安排。
公司决定，以事故分析为切入点，推行安全管理“解剖麻雀式法”，提升企业本质安全水平。
二、基本概念“解剖麻雀”是一种思想方法和工作方法。
即选取某一方面工作，由个体入手深入剖析，剥丝抽茧，层层深入，找出普遍性问题及解决问题的方法，取得经验后, 以点带面，逐步推开，最终达到以小见大、见微知著效果的工作方式。
推行安全管理“解剖麻雀法”就是将“解剖麻雀”运用到安全工作之中，即选取典型事故案例或安全生产中的严重问题，立足于工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，由表及里、由浅入深，系统分析工作中存在的问题及问题根源，举一反三，从本质上制定加强管理、提升安全工作水平的措施方法。
三、总体想法“解剖麻雀法”可以运用到安全管理工作的方方面面，公司首先要求在事故分析中引入推行“解剖麻雀法”，实现从事故中吸取教训，从事故中提升管理。
以事故分析为引导，形成模式取得经验后，由点到面拓展深化，逐步引申到安全管理的基础工作和监管体系建设之中。
“解剖麻雀式”事故分析的基本方法标准范本
安全管理编号：LX-FS-A40228“解剖麻雀式”事故分析的基本方法标准范本In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior oractivity reaches the specified standard编写：_________________________审批：_________________________时间：________年_____月_____日A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑“解剖麻雀式”事故分析的基本方法标准范本使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。
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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。
强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。
“解剖麻雀式”事故分析的基本方法
编号：SM-ZD-26416“解剖麻雀式”事故分析的基本方法Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改“解剖麻雀式”事故分析的基本方法简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。
强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。
（一）人的系统分析即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。
第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。
一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。
“解剖麻雀”论证法,使论点坚固如钢
34论辩中要懂得变通，顺着对方的意思推导因果，推出荒谬的结论，能使对方认识到自己的错误。
所谓“解剖麻雀”论证法，就是在论证过程中通过揭示常理、揭示根源、揭示规律，鞭辟入里、抽丝剥茧地亮出己方理由，进而立住论点。
一家饭店巧立名目，增收一些附加费。
为此，有个顾客跟老板展开了争论。
顾客：“你的饭店增设了空气净化器，并向每位顾客收取1元钱空气净化费，这合理吗？”老板：“饭店最主要是餐饮服务，空气的净化不是义务，而且还要成本，所以，加收空气净化费是应该的。
”顾客：“提供良好的就餐环境，不仅是你的责任，更是你的义务。
如果你环境好了，顾客自然就会多，同样能够挣到更多的钱。
再则，每家餐厅都是以自身的服务质量及自身食品优劣等作为收费依据的。
你如果觉得进行餐厅空气净化不值得，那你可以不开空气净化器。
那么你想想，顾客是愿意到没开空气净化器的饭店就餐，还是愿意到进行了空气净化的饭店就餐？显然顾客都愿意到进行了空气净化的饭店就餐。
”顾客以“揭示常理”的方法“解剖麻雀”，镇住了对手。
这样“解剖麻雀”，循序渐进、丝丝入扣、环环相连，针对一种平常的现象，通过摆事实的方法，亮出平常的道理，展开有理有节的论证，进而立起了坚挺的论点。
顾客：“据我所知，你当下还收餐具消毒费？”老板：“我每客每套碗筷碟收2元消毒费，顾客都能接受，也没见得不合理呀。
”顾客：“你把碗筷碟送到消毒店洗涮消毒，不但免去了洗碗工的人工费，而且自己1分钱不需承担，都由顾客买单，可谓是‘一箭双雕’、省事省钱。
可是这样，顾客就增加了额外的消费成本。
就好比，坐汽车要自己付座椅清洗费一样。
可是，乘坐任何交通工具从没听说过要付座椅清洗费呀。
这种所谓的隐形经营模式，看起来好像理所当然，但事实上是不合理收费。
”顾客以“揭示根源”的方法“解剖麻雀”，又压住了对手。
这样“解剖麻雀”，把店家隐藏着的、附加给顾客的不合理消费予以曝光，把一种违背科学规律的非正常经营机制，通过兜出老底的方法，揭示了店家转嫁经营成本，多赚营业收入的本质。
“解剖麻雀式”事故分析的基本方法详细版
文件编号：GD/FS-4135（安全管理范本系列）“解剖麻雀式”事故分析的基本方法详细版In Order To Simplify The Management Process And Improve The Management Efficiency, It Is Necessary To Make Effective Use Of Production Resources And Carry Out Production Activities.编辑：_________________单位：_________________日期：_________________“解剖麻雀式”事故分析的基本方法详细版提示语：本安全管理文件适合使用于平时合理组织的生产过程中，有效利用生产资源，经济合理地进行生产活动，以达到实现简化管理过程，提高管理效率，实现预期的生产目标。
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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。
强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。
（一）人的系统分析即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。
第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。
一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。
事故分析--事故树分析法共59页
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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华
谢谢！
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“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式)
编订：__________________审核：__________________单位：__________________“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-3321-91 “解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式)使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。
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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。
强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。
（一）人的系统分析即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。
第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。
一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。
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In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.
（示范文本）
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“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式版)
“解剖麻雀式”事故分析的基本方
法(正式版)
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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念
所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的
直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整
体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、
机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问
题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、
提升管理的措施方法。
强调事故分析不能就事论事，
不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不
断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更
宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的
根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。
二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法
“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。
（一）人的系统分析
即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。
第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。
一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。
第二种类型是对事故责
任者主要是负直接责任的员工思想因素和行为因素的系统分析。
包括安全心态、安全观念、价值取向、安全知识、安全技能、安全行为等因素的系统分析。
对人的系统分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本质型安全人要求。
（二）物（机）的系统分析
即对劳动工具、设备、安全设施安全可靠性的系统分析。
分析设备（材料）的投入是否及时；设备性能是否掌握；设备设施的保护、安全设施是否齐全、可靠；材料规格、数量是否合格；设备、材料的使用方式是否正确等等。
对物的系统分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生产工作过程中物的不安全状态，以物的安全可靠性提升本质安全型水平。
（三）环境的系统分析
主要是对工程质量、作业环境及文明生产是否达
标、空间状态是否安全等进行系统分析。
通过对作业环境、工程质量的系统分析追问，为员工创造安全的作业环境。
（四）管理的系统分析
对安全管理制度的科学性、规范性、全面性和严密性及制度执行落实程度的分析。
也是在对基本要素进行系统追问的基础上，立足于本质安全，解决更深层次系统管理缺陷的分析。
就是要透过表象，对零散的和表层问题不断“刨根问底”，分析管理缺陷、管理漏洞及管理责任，找到问题存在的接近本质的深层次主要因素，进而研究相应的解决问题的措施办法，从源头和本质上消除不安全隐患。
三、“解剖麻雀式”事故分析的模拟案例
以唐山矿“12.11”死亡事故为例。
经分析，事故暴露出五个方面的问题：1.工程安
排工作量偏大。
2.
现场施工急于求成，有追任务倾向。
3.千倍拉悬挂点、人员站位不当。
4.作业环境不好，准备工作不足。
5.投入不足、设备老化。
（一）人的系统分析。
1.对不同身份的人进行不同要求的系统分析。
（1）对操作员工的系统分析。
A. 千倍拉悬挂点不当,人员站在危险区内,违章作业。
是习惯性违章还是偶尔违章？
B.这些人员过去有没有违章记录？
C. 现场施工的4名员工都是业务骨干，仍不知危险，基本的危害辨识能力不足，不知危险，不懂操作，什么原因？
（2）对管技人员的系统分析。
A.现场管理人员对违章行为有没有提示提醒？
B.区科带班领导搬迁是否意识到该工程的危险性？应付什么管理责任？
C.这些人员是不是安全重点人，怎么帮教的？
D.员工为什么如此不知危险，不懂操作，什么原因，谁的责任？
E.区科和矿上安全教育培训有哪些不足，需要做哪些改进？
F.施工措施是否具有可操作性？是否符合现场实际？
G.类似特殊工程该由谁向矿上申报备案，为什么没有申报？
H.矿级安监人员、业务部室负什么监管责任？
（3）对有关决策者的系统分析。
A.工程安排工作量偏大，谁安排的？
B. 作业环境不好，准备工作不足，区领导了解
情况吗？该哪个领导负责？
C. 现场施工有追任务倾向，矿对区科任务安排是否在合理区间？
D. 投入不足、设备老化，职能部门或主管领导是否了解情况？有没有解决方案？
2.对员工思想因素和行为因素的系统分析。
A. 现场施工急于求成，大件吊运、横跨溜子机头、调向、就位等工序同步进行，施工难度很大，工人为什么不知危险？什么动机？
B．班长为什么不在现场，什么原因，什么动机？
C．区带班人员思想上、行为上有什么问题？
（二）物（机）的系统分析
1.劳动工具、设备、安全设施安全可靠性分析。
A．现场所用千倍拉与大件的重量是否匹配？谁
负责查验把关？
B．距离60多米远的绞车和千倍拉配合作业可靠性如何？谁管理？
2.设备（材料）的投入是否及时？投入不足、设备老化，谁负责向矿上反映？有没有答复？
3.员工对设备的性能是否掌握，千倍拉使用方式是否正确？
（三）环境的系统分析
1.施工前有没有对施工环境进行现场勘察，应该谁组织，为什么没组织。
2. 区里有没有区域负责制，谁负责检查落实？
3.现场环境没有及时治理是工力问题还是日常管理问题，有没有治理计划？为什么落实不了？
（四）管理的系统分析
1. 类似工程有没有必要制定统一规范的的施工
工序、标准、流程，用什么设备，具备什么环境、条件，用多少工时，人员站位规定等。
2.事故单位综一队是不是安全重点单位，日常管理状况如何评价，本区对有哪些特性或共性问题？
3.各业务部室对综一队存在的问题是否了解？有没有解决方案？
4.矿对区队带班领导、班组长有没有管理规定，落实的如何？
5. 类似追任务轻安全的现象其他单位是否存在，如何解决?
6. 举一反三。
类似这样的设备问题、其他设备、工艺隐患、职工行为、环境隐患等都要组织排查。
管理层，是否履行了“一岗双责”“谁主管、谁负责”，班组、区科、矿职能部门安全管控体系是否完善，体系中存在什么问题，要进行系统的排查分
内部管理系列 | INTERNAL MANAGEMENT 编号：TP-AR-L3782析，认真梳理，认真研究，全方位研究工艺设备、管理、人员等各方面存在的问题，拿出系统的、切实可行的措施。
总的讲，就是要善于从事故中吸取教训，从事故中提升管理，管理上每发生一次事故就要上升一个层次。
此处输入对应的公司或组织名字
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