脊髓型颈椎病的诊断与鉴别诊断
颈椎病的鉴别诊断
颈椎病的鉴别诊断1.椎动脉型颈椎病的鉴别诊断.（在各型颈椎病中，椎动脉型相当多见，其发病率仅次于根型。
一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压，并且受到颈交感神经的影响，发生痉挛，引起不同程度的椎动脉供血不足，而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑，以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统，又供给内耳和眼，因此它的症状和体征千变万化，不能一概而论，它所需要鉴别的病症也很多。
本节所述只是一些简单的病症。
(1)内耳疾患：可以是内听动脉栓塞，突发耳鸣、耳聋、眩晕，症状严重而不减。
也可为美尼尔综合征，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。
鉴别点：常与过度疲劳等因素有关，而非由颈的活动所诱发。
(2)眼源性眩晕：由屈光不正等因所致。
鉴别点：闭目时眩晕消失，有屈光不正，眼源性眼震阳性等。
(3)动脉硬化症：鉴别点：①高血压病史。
②椎动脉造影。
(4)胸骨后甲状腺肿：压迫椎动脉第一段。
鉴别点：椎动脉造影。
(5)其他：如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。
）交感神经型颈椎病椎动脉型颈椎病更侧重于椎动脉机械压迫所致椎动脉血运障碍而产生的供血不足；交感神经型颈椎病侧重于交感神经兴奋或激惹而引起的椎动脉痉挛所致的供血不足。
此外，后者除椎间盘退变外，非退变因素如外伤、炎症(咽炎等)、肌张力失衡等，也是其常见诱因。
交感神经型颈椎病的症状不仅有椎动脉型颈椎病的表现，而且还有其它交感神经功能紊乱的症状，即交感神经兴奋或抑制症状，如头疼、头晕、心动过速、肢体发凉等，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等，有近1／3的患者没有颈椎病的其他症状。
脑动脉硬化由于脑动脉是最易发生硬化的三大部位之一，是中老年人的常见病，颈椎病可合并有脑动脉硬化(尤多见于椎-基底动脉硬化)、二者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射等，故甚易误诊。
但以下几点可作为诊断依据，并可与推动脉型颈椎病相鉴别：◆ 40岁以上，逐步出现大脑皮层功能减退的症状，如头晕、记忆力减退、睡眠障碍等。
脊髓型颈椎病的鉴别诊断
通过刺激感觉或运动神经，记录相应 神经通路的电反应，有助于评估脊髓 型颈椎病患者的神经功能状态。
脑脊液检查
脑脊液压力
检测脑脊液压力，判断是否存在 颅内压升高等情况。
脑脊液生化指标
检测脑脊液中的蛋白质、糖、氯化 物等指标，有助于评估脊髓型颈椎 病患者的神经损害程度和病情严重 程度。
脑脊液细胞学检查
发病机制
颈椎椎骨间连接结构退变，如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、钩椎关节增生，后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化 等，这些变化导致脊髓受到压迫或缺血，引发脊髓型颈椎病。
临床表现及分型
临床表现
脊髓型颈椎病的症状包括颈部疼痛、僵硬，上肢或下肢麻木、无力、疼痛，行 走不稳，踩棉花感等。严重者可出现大小便失禁、四肢瘫痪等症状。
影像学检查
X线平片可显示颈椎退行性改变，MRI可显示颈椎间盘突出或颈椎管狭窄等压迫交感神经的情况。
05
影像学检查在鉴别诊断中应用
X线平片检查
颈椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片
可观察颈椎的排列顺序、生理曲度、椎间隙改变以及骨赘形成情况等，有助于发 现颈椎的退行性改变和颈椎不稳。
颈椎X线片动力位检查
诊断流程
患者首先就诊于骨科或脊柱外科，医生通过询问病史和体格 检查初步判断是否为脊髓型颈椎病。然后安排影像学检查以 明确诊断和了解病情严重程度。最后根据诊断结果制定治疗 方案。
02
鉴别诊断重要性
提高诊断准确率
01
通过对脊髓型颈椎病与其他类似 疾病的鉴别诊断，可以准确判断 患者的病情，避免漏诊、误诊等 情况的发生。
X线平片可显示颈椎退行性改变，椎动脉造影可显示椎动脉受压
或迂曲的情况。
交感神经型颈椎病
症状表现
“火眼金睛”快速定位诊断颈椎与脊髓病变（急性脊髓炎）
“火眼金睛”快速定位诊断颈椎与脊髓病变（急性脊髓炎）新媒体管家如何准确清晰地判断出颈椎及脊髓病变的具体部位，是神经科医生的必备技能，也十分考验基本功，由于脊髓的功能结构很多，练就“火眼金睛”并非易事。
大连大学附属新华医院神经内科唐伟教授将详细讲解颈椎与脊髓病变的定位诊断方法。
一起来学习一下！整理｜毛栗子君来源｜医学界神经病学频道先来看一个病例，您的诊断是？病历资料：患者男患者年龄：60y简要病史：四肢无力、尿便障碍4天；4天前无诱因出现后颈部头痛和头痛（后枕部、双颞部憋闷感），后渐进性肢体无力和四肢麻木感，数小时后站立不能、需卧床，排尿困难，留尿管。
次日始逐渐好转，入院时肢体或活动，麻木感仅肢体末端遗留，站立时仍不稳。
病后未排便。
糖尿病病史和反复脑梗死病史。
体格检查：神清，语利；双上肢肌力IV+级，双下肢IV级。
肌张力不高，腱反射对称偏活跃。
双侧Babinski、Chaddock征阳性，Hoffmann征阴性。
髂以下水平音叉振动觉减低。
针刺觉未见异常。
指鼻、轮替可，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。
辅助检查：入院时MRI你的分析是？你的诊断是？看完这篇文章你就懂了答案在文末我是不会告诉你的1 神经解剖知识：脊髓的内部结构在横切面上可见中央管，灰质在中央，白质在周围。
灰质包含有：后角（后柱）、中间带、前角（前柱）2 神经解剖知识：下行纤维束运动传导束皮质脊髓束：① 皮质脊髓前束；② 皮质脊髓侧束，起于大脑皮质，止于脊髓前角。
控制躯干肌运动，属锥体系结构。
前角：由运动神经元组成。
内侧群：支配躯干肌外侧群：支配四肢肌3 神经解剖知识：上行纤维束感觉传导束薄束和楔束：位于后索，传导同侧躯干核四肢的意识性本体感觉和精细触觉或辨别性触觉。
后索病变，深感觉的信息不能上传到大脑皮质，闭目时不能确定患侧肢体的位置，姿势和运动方向，出现站立不稳，走路如踩棉花状。
精细触觉也丧失。
脊髓丘脑束：①脊髓丘脑侧束；②脊髓丘脑前束，起于对侧后角固有核，止于背侧丘脑，传导痛、温觉冲动。
颈椎病鉴别诊断
1，脊髓肿瘤可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术治疗无效，可应用MRI鉴别两者，脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液检查可见蛋白含量升高。
2，肌萎缩型侧索硬化症以上肢为主的四肢瘫是其主要特征，本病发病年龄较脊髓型颈椎病早10年左右，且少感觉障碍，其发病速度快，很少伴随自主神经症状，而颈椎病病程缓慢，多有自主神经症状。
另外，肌萎缩型侧索硬化症的肌萎缩范围较颈椎病广泛，可发展至肩关节以上。
3脊髓空洞症多见于青壮年，病程缓慢，早期影像上肢，呈阶段性分布节，其感觉以温，痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离，颈椎病无此症状，由于痛，温觉丧失，可发现皮肤增厚，溃疡及关节因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。
通过CT及MRI 可以发现两者的差异。
脊髓型颈椎病
疾病名：脊髓型颈椎病英文名：myeloid type cervical spondylopathy缩写：别名：cervical spondylotic myelopathyICD号：M47.1分类：骨科概述：本型颈椎病虽较前两型明显少见，但症状严重，且多以隐性侵袭的形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，因此其在诸型中处于重要地位。
由于其主要压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍，故称之为脊髓型颈椎病。
流行病学：无相关资料。
病因：由于先天性、动力性、机械性等因素对脊髓及伴行血管产生压迫刺激而致病。
发病机制：在颈椎病情况下引起脊髓受压(或刺激)的病理机制主要有以下四种：1.先天性因素 先天性因素主要指颈椎椎管发育性狭窄。
从病因学角度来看，其是后述三者的病理解剖学基础。
除非占位性病变体积过大(例如骨赘、肿瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型颈椎病发病率明显地较颈椎椎管狭窄者为低，即使出现症状，也多较轻微，且易于治愈。
2.动力性因素 动力性因素主要是指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前凸，以及其他有可能突向椎管、对脊髓致压，而又可因体位的改变而能够消失或减轻者。
3.机械性因素 机械性因素指骨质增生、骨刺形成及髓核脱出等，包括局部或蛛网膜下隙形成粘连无法还纳者。
这些因素大多是在先天性及动力性因素基础上而对脊髓形成持续压迫。
4.血管因素 脊髓血管及其血供量像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血供；其正常与异常状态的供血量可以相差20倍左右。
如果某组血管遭受压迫或刺激时，则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成，以致减少或中断了对脊髓的血供。
视缺血的部位不同，在其相应的支配区表现出各种脊髓缺血症状，严重者则有可能出现不可逆转的后果。
在临床上具有代表性的脊髓缺血表现包括：脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫痪(以下肢为重)，沟动脉受压引起脊髓中央管前方缺血，出现上肢瘫痪(也可波及下肢)；软脊膜缺血，引起脊髓刺激症状；以及因大根动脉受阻所引起的脊髓变性等。
规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病
规范化病例大赛示范病例：脊髓型颈椎病病例信息▌患者信息男性，47岁。
▌主诉四肢麻木无力2年，加重伴行走不稳6月。
▌现病史患者2年前开始无明显诱因下出现四肢麻木无力，开始症状较轻，劳累后加重，休息后可缓解。
患者未予重视，无进一步诊治。
2年来症状逐渐加重，至6月前症状显著加重，并出现行走不稳，及踩棉花感，双手精细动作障碍，持筷子、写字等控制力差，胸腹部束带感，二便无力，小便控制力差，大便便秘。
6月来，经休息等保守治疗症状未缓解并进一步加重。
今来我院门诊就诊，影像学检查提示：“颈椎退变，生理曲度变直，颈5/6椎间盘突出，骨赘形成，脊髓显著受压，T2加权局部可见高信号”，门诊以“脊髓型颈椎病”收入院，准备行手术治疗。
▌既往史否认传染病史。
否认手术史。
否认外伤史。
否认输血史。
否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
▌个人史已婚。
配偶及1子体健。
出生于原籍。
否认疫区、否认疫情接触史。
否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。
否认吸毒史。
否认吸烟史。
否认饮酒史。
否认冶游史。
▌家族史否认家族遗传病史。
否认家族肿瘤史。
▌体格检查（全身查体&专科查体）患者步入病房，步态不稳。
颈部无畸形，生理曲度变直，颈部各方向活动可。
双手精细动作障碍。
运动：上肢：耸肩：左V级，右V级；抬肩：左IV 级，右IV级；伸肘：左IV级，右IV级；屈肘：左IV级，右IV级；伸腕：左IV级，右IV级；屈腕：左IV级，右IV级；夹指：左IV级，右IV级；握力：左IV级，右IV级。
下肢：伸髋：左IV级，右IV级；屈髋：左IV级，右IV 级；伸膝：左IV级，右IV级；屈膝：左IV级，右IV级；踝背伸：左IV级，右IV级；踝跖屈：左IV级，右IV级。
括约肌：肛门括约肌松弛。
感觉：双上肢前臂桡侧及双下肢痛温觉减退，躯干部乳头平面以下痛温觉减退。
肌张力：四肢肌张力显著增高。
反射：双侧肱二头肌反射（++++）；双侧肱三头肌反射（++++）；双侧桡反射（++++）；双侧膝反射（++++）；双侧跟腱反射（++++）；双侧髌阵挛（+）；双侧踝阵挛（+）。
脊髓型颈椎病的临床和影像学表现
脊髓型颈椎病的临床和影像学表现脊髓型颈椎病临床表现及影像学变化1临床表现脊髓型颈椎病的症状主要围绕脊髓病变而出现一系列的变化，由于受压部位的不同，病情轻重的不同，患者的症状和体征不完全相同等，患者主要表现有四肢及躯干的疼痛、麻木、下肢乏力、颈部疼痛、僵硬、精细动作差，进一步发展可出现走路不稳、有踩棉花感，严重者可出现包括手在内的肌肉萎缩或者大小便功能失调。
患者体征中多见肌张力增高、肌力减退、浅感觉减退、深反射增强或亢进，病理征以Hoffman征阳性率较高。
Houten JK等[1]研究发现在接受手术的病人中有68%的病人术前hoffman征是阳性的，而仅有33%的病人babinskin征呈阳性，特别是核磁成像中发现脊髓受压的病人中有91%的Hoffmann征呈阳性。
2影像学变化X线检查在脊髓型病的早期诊断中有重要地位，颈椎X线的正侧位、动力位及张口位，可以显示椎间隙狭窄、椎间孔变形、颈椎生理曲度改变等骨性结构改变。
但是X线检查对于颈部软组织的显影不尽如人意。
MRI对于软组织检查有很重要的地位。
同志勤[2]在对78例脊髓型颈椎病病人进行影像学研究后认为动力性M R I可以对早期的脊髓型颈椎病的诊断有极大帮助。
除此之外，在MRI所显示脊髓受压程度与临床表现不符时，多数研究者主张应以临床表现为主来判断病情。
近年来，Li F等[3]经过meta分析后发现用JOA评分来评价接受过手术的脊髓型颈椎病的病人神经功能恢复情况时，T2WI呈高信号的病人预后比T2WI低信号的病人差。
[1]Houten JK, Noce LA. Clinical correlations of cervical myelopathy and the Hoffmann sign. J Neurosurg Spine 2008;9(3):237-42.[2]同志勤.脊髓型颈椎病M R I表现与临床观察.实用放射学杂志［J］, 2003, (4) : 329～320，[3]Li F, Chen Z, Zhang F, Shen H, Hou T. A meta-analysis showing that high signal intensity on T2-weighted MRI isassociated with poor prognosis for patients with cervical spondylotic myelopathy. J Clin Neurosci 2011;18(12):1592-5。
脊髓型颈椎病MRI强化特点分析及鉴别诊断
脊髓型颈椎病MRI强化特点分析及鉴别诊断张立华;袁慧书【摘要】目的:探讨伴T2WI高信号脊髓型颈椎病(CSM)的脊髓MRI强化特点及方式.方法:回顾性分析33例临床诊断为CSM的患者资料,33例患者T2WI显示脊髓异常高信号,且MRI增强扫描可见脊髓强化;分析脊髓T2WI高信号的范围、部位,脊髓强化的方式、部位和程度.结果:MRI显示脊髓T2WI高信号的范围包括2～6个椎体水平,平均2.76个椎体水平.MRI矢状面增强扫描显示脊髓呈点状(9例)、结节样(11例)或条片状(13例)强化;25例脊髓强化位于椎管最窄层面,1例位于最窄层面偏上,7例位于偏下层面;轴面增强扫描显示25例脊髓灰白质均可见强化,7例强化位于白质,1例位于灰质;脊髓强化程度方面,3例呈轻度强化,23例呈中等程度强化,7例呈明显强化.结论:CSM合并脊髓水肿的强化灶主要位于颈椎管最窄层面,以结节样或点状、中等程度强化为主,灰白质同时强化多见.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2019(034)001【总页数】5页(P50-54)【关键词】脊髓型颈椎病;磁共振成像;脊髓增强;诊断,鉴别【作者】张立华;袁慧书【作者单位】100191北京,北京大学第三医院放射科;100191北京,北京大学第三医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R681.5;R445.2脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于先天、动力、机械性因素等对脊髓及伴行血管产生压迫,引起的局限或广泛的脊髓水肿。
文献报道约14.8%的脊髓型颈椎病患者在T2WI上可出现高信号[1]，MRI可清晰显示脊髓信号的变化，部分影像表现与脊髓脱髓鞘及肿瘤性病变相似，MRI平扫提供的信息有限，而增强扫描对鉴别诊断有重要意义，据报道约10%的脊髓型颈椎病病灶可出现强化[2]，但对其强化特点及方式的报道相对较少，熟悉脊髓型颈椎病的脊髓强化特点对颈椎病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。
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颈椎骨折、脱位：
颈椎骨折、脱位可直接压迫脊髓，出现脊髓损伤 的症状和体征，通过病史、X线、 CT和MRI 检查诊断不难。对于寰枢椎陈旧性半脱位，则往 往在损伤当时并无脊髓损害表现，而于数年或更 长时间后出现症状，多为渐进性脊髓受损表现， 查体可见肌萎缩及病理征阳性，张口位X线片刻明 确有无脱位，CT及MRI检查还可了解脊髓受压情 况。
脊髓型颈椎病的诊断 与鉴别诊断
脊髓型颈椎病
以四肢无力、步态不稳、踩棉花样感为最 先出现的症状。随病情加重发生自下而上 的痉挛性瘫痪，持物不稳等临床表现。脊 髓受压节段与临床表现相一致。X线片表现 与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显 示脊髓受压情况。结合临床表现可明确诊 断。
鉴别诊断
脊髓空洞症
脊髓空洞症是一种慢性进行性脊髓变性疾 病，多见于青年人，好发于下颈段，缓慢 发病，渐进性发展，有明显而持久的感觉 分离，痛温觉消失，触觉和深感觉保存， 出现下肢椎体束征，根性症状少见，皮肤 营养改变明显。MRI可显示脊髓内长条形空 洞影。
急性脊髓炎 急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性
肿瘤
颈椎椎体肿瘤多见于老年人，以转移瘤为 主，疼痛严重并渐进性加重，X线片可见骨 破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，无椎 旁软组织影。椎管内肿瘤可引起脊髓受损。 颈椎MRI对鉴别诊断有决定意义。
结核
颈椎结核易导致四肢瘫痪，处于活动期的 结核病灶组织进入椎管压迫脊髓，发生早 期瘫痪。当病柱结核可有全身结核中毒表现， 局部可有畸形、冷脓肿等，CT和MRI检查可 以显示病灶部位及病变程度。
颈椎后纵韧带骨化症：
颈椎后纵韧带骨化症临床表现与脊髓型颈 椎病极其相似，发病缓慢，病因不明，可 能与劳损及后纵韧带退行性变有关。骨化 的后纵韧带可为节段性或连续性，突入椎 管压迫脊髓而出现症状。X线侧位片及CT可 清楚显示椎体后缘钙化阴影，呈点状、条 状，造成椎管明显狭窄。
横贯性损害，多数患者在出现脊髓症状前1-4周有 上呼吸道感染、发热、腹泻等症状，常有过劳、 外伤及受凉等诱因。本病急性起病，脊髓损害症 状在数小时至数日内达到高峰，病变部位根性痛 或病变节段束带感，进而发展为横贯性脊髓损伤， 首发症状多为双下肢麻木无力，胸髓最常受累， 常局限于数个节段，青壮年较常见。急性期脑脊 液蛋白含量可增高，椎管偶有梗阻，MRI可见病 变节段脊髓水肿增粗，随着病情好转脊髓水肿可 完全消退。