胃癌常见手术方式(1)
1例腹腔镜辅助胃癌根治手术配合
1例腹腔镜辅助胃癌根治手术配合随着腔镜技术的发展，腹腔镜辅助胃癌根治术已成为目前普外科医生公认的胃癌微创手术治疗方法之一。
该手术是通过腹腔镜协助，利用超声刀、高频电刀等达到胃癌根治的目的，具有创伤小、出血少、疼痛轻等优点。
以下为1例腹腔镜辅助胃癌根治手术的手术配合。
1临床资料1.1 一般资料患者，年龄50岁，反复腹痛1年余，黑便3月，胃镜提示：胃角溃疡，萎缩性胃炎，病理提示：胃角粘膜慢性中度炎（活动性）伴轻度肠上皮化生及小区上皮轻度异型增生。
1.2手术方法在全身静脉复合麻醉下进行，患者平卧位，在脐下作10mm切口，置入Trocar，连接CO2，造成人工气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于左侧腹分别作5mm和12mm切口，右侧分别作5mm两个切口，置入相应尺寸的Trocar；用超声刀先分离胃肠干，然后清扫淋巴结，再离断胃肠，然后吻合，留置导尿管、腹腔引流管各1根。
1.3结果：手术顺利完成，术中出血50ml，术后未发生并发症。
2 手术配合2.1术前配合2.1.1 患者准备腹腔镜辅助胃癌根治术是近几年开展的新技术，患者对手术方法，疗效缺乏了解，存在疑虑，为此，向患者介绍手术的优点。
同时说明手术可能出现的情况，尽量使患者了解手术过程，帮助患者减轻焦虑、恐惧心理，积极配合手术治疗。
由于病情复杂手术涉及大血管操作难度大患者难免会产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应[1]。
手术前1d参加手术的护士应访视患者，向患者简单介绍手术室的环境、手术目的、注意事项以及手术成功的病例，以减轻患者的不良情绪，增加手术治疗的信心[2]。
2.1.2 护士准备参加术前讨论，了解患者病情、术前准备情况、各项检查指标、术中可能采取的手术方式以及可能出现的意外情况，以便提前做好心理和物品准备。
2.1.3物品准备超声刀线头、内镜机组、纱条、盐水巾、小容器、灯罩、吸引皮管、慕丝线、敷贴、10和50ml针筒、洁污袋、护套、长电刀头、可吸收线，4-0佳修，导尿用物。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
胃 癌
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Ⅰ型：隆起型，癌块突出约 5 mm以上。 Ⅱ型：浅表型，癌块微隆与凹陷在 5 mm以内。 Ⅱa：表面隆起型； Ⅱb：表面平坦型； Ⅱc：表面凹陷型。 Ⅲ型：凹陷型，深度超过5mm。 混合型：Ⅱa ＋ Ⅱc 小胃癌：癌灶直径 6 ～ 10 mm 微小胃癌：癌灶直径 < 5 mm。
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早期胃癌的X线分型
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(四)环境、饮食因素
烟熏、盐腌食品： 在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。 真菌污染食品
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二．病理
多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门
（一）大体类型
胃癌的大体形态，随病期而不同，分成 早期胃癌 进展期胃癌
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1.早期胃癌：
定义： 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论有否 淋巴结转移； 按日本内窥镜分成三型：
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跳跃式转移
淋巴转移既可是如上述逐步转移，但亦可有， 第一站无转移而第二站有转移，主要是二处： 恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移 到左锁骨上淋巴结 经肝圆韧带转移到脐周。
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（2）分组：
16站淋巴结分类： ⑴ 贲门右区 ⑵ 贲门左区 ⑶ 沿胃小弯 ⑷ 沿胃大弯 ⑸ 幽门上区 ⑹ 幽门下区 ⑺ 胃左动脉干区 ⑻ 肝总动脉周围 ⑼ 腹腔动脉周围 ⑽ 脾门 ⑾ 脾动脉干周围 ⑿ 肝十二指肠韧带内 ⒀ 胰头十二指肠后 ⒁ 肠系膜血管根部 ⒂ 结肠中动脉旁 ⒃ 腹主动脉旁
浸润型胃癌（皮革胃）： 胃不能充盈，易排空，轮 廓尚光滑。
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早期胃癌胃镜表现
胃镜下见一 浅表凹陷性 源自期胃癌 （活检证实 为高分化腺 癌）
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进展期胃癌胃镜表现 胃体中上部大弯靠后壁侧可
胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性 大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病 理粘液附着，基底坚硬如石。
胃癌根治术(远端胃切除)手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：刘圣文住院号601833日期 2009年 5月 11日 16：00时术前诊断：胃癌（gastric carcinoma）术后诊断：胃癌（gastric carcinoma）手术名称：胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕Ⅰ氏吻合。
手术人员：主刀：朱明才二助手：邓宁洗手护士：秦艳一助手：吴松三助手：万幸麻醉师：王萍麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无术中所见：肿瘤位于幽门后壁，约3.5*3.5*3.0cm大小，6组淋巴结数枚肿大，大小不等，最大约2.0*1.5cm。
肝脏、十二指肠、结肠、胰腺、腹主动脉旁、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过：1.全麻下，常规消毒铺巾。
取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口，逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。
拟行根治性远端胃大部切除术。
2．在横结肠上缘锐性切开胃结肠韧带，将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，清除14V淋巴结。
再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
3．游离胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部离断结扎，清除第6组淋巴结。
4．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。
游离十二指肠上段约3cm，切断十二指肠后，十二指肠残端予丝线间断缝合浆肌层缝合包埋完好。
5.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、肝总动脉、脾动脉、腹腔动脉、胃左动脉根部，清除血管旁淋巴结,于胃左动脉根部切断，其残端予以结扎＋缝扎；同法处理胃左静脉。
6.沿食道右侧向下清除食道右侧及胃底体小弯侧组织。
沿胃大弯侧脾门处离断胃网膜左血管，残端予以结扎。
距肿瘤上缘5cm切断胃体移出标本，小弯侧用闭合器闭合。
7．十二指肠残端缝荷包，吻合器经胃残端置入从胃后壁与十二指肠吻合完好，并加浆肌层缝合数针加强，胃管放过吻合口。
胃残端用闭合器关闭，并加浆肌层缝合。
胃癌手术
普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合手术记录手术日期：术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.麻醉方式：插管全麻general anesthesi术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。
胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。
，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm 切口。
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。
分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
胃癌根治手术临床路径
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、NCCN《胃癌临床实践指南（2015.v3）》、《日本胃癌治疗指南（第4版）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、《NCCN胃癌临床实践指南》（2015.v3）、《日本胃癌治疗指南（第4版）》、《腹腔镜胃癌手术操作指南》(中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2007版)等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血。
胃癌的手术切除与保留胃技术比较
胃癌的手术切除与保留胃技术比较胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤。
根据肿瘤的位置和发展程度，胃癌的治疗方法包括手术切除和保留胃技术。
本文将对这两种技术进行比较，旨在帮助读者更好地了解和选择适合的治疗方式。
一、手术切除手术切除是目前胃癌治疗的主要方式之一。
它通过切除癌组织和相应的淋巴组织来根治胃癌。
常见的手术方法包括胃大部切除术、全胃切除术和胃远端切除术。
1. 胃大部切除术胃大部切除术是指切除病变区域以及附近淋巴结的手术。
此手术可以保留部分胃组织，有利于术后胃功能的恢复。
然而，由于胃大部切除术保留了一部分胃，存在一定的复发风险。
2. 全胃切除术全胃切除术是将整个胃、食管和十二指肠切除的手术。
此手术对于胃癌较为广泛的患者适用，可以降低术后复发和转移的风险。
然而，全胃切除术术后需要进行消化系统重建，可能对患者的饮食习惯和生活质量造成一定的影响。
3. 胃远端切除术胃远端切除术指的是切除胃部远端病变及相应淋巴结的手术。
与全胃切除术相比，胃远端切除术可以保留一部分胃组织，减少术后的饮食限制和并发症的发生。
然而，胃远端切除术只适用于胃癌的早期病变。
二、保留胃技术保留胃技术是一种相对较新的胃癌治疗方式。
它通过切除病变组织，但保留部分胃结构，利用胃组织的弹性和功能来维持消化功能。
1. 胃内镜粘膜下层剥离术胃内镜粘膜下层剥离术是一种微创手术技术，通过胃内镜将肿瘤周围的粘膜下层组织完整剥离，保留了整个胃的功能。
这种技术对于早期胃癌具有很好的疗效，但对于深浸润性胃癌效果有限。
2. 胃肠血运重建术胃肠血运重建术是在切除病变组织的同时，将胃组织与小肠相连接，以保持胃的功能。
这种技术需要较高的外科技术水平，并可能导致一些并发症的风险。
综上所述，手术切除和保留胃技术都是治疗胃癌的有效方式。
手术切除能够根治胃癌，但对患者的生活质量和饮食习惯有一定的影响；保留胃技术能够保持胃的功能，但适用范围较窄。
对于选择合适的治疗方式，患者应根据自身情况和医生的建议进行综合考虑，并进行详细的术前沟通和风险评估。
胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。