济南养老院老人生活自理能力评估表
养老院生活自理能力评估表
评分
0
1
5
10
（5）
位置
转移
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
判断评分参考值
参考项目
评估结论
0～3分 生活自理能力正常
4～9分 生活自理能力轻度依赖
养老院生活自理能力评估表
评估事项
内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）
进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）
个人
卫生
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
10～18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖
评分总和
判断等级
可自理（ ）
轻度依赖（ ）
中度依赖（ ）
重度依赖（ ）
结论备注
注：生活自理能力评估表应综合考虑评估对象的生理、心理和病理等因素。
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）
穿衣
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
老年人能力评估表-日常生活活动评估表
进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程洗澡修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水床椅转移表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）□分5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程□分0 分，在洗澡过程中需他人帮助5 分，可自己独立完成□分0 分，需他人帮助10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大便□分 5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分，完全失控10分，可控制小便□分 5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周 >1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）□分5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走45m平地行走□分10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表（续）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）上下楼梯□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活上述 10 个项目得分之和活动总分□分0能力完好：总分100 分日常生活1轻度受损：总分65-95分活动分级□级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40 分。
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表姓名：档案号：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等
活动
评分独立完成
--
需要协助，如
切啐、搅拌食
物等
3
完全需要帮
助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立完成
洗头、梳头、
洗脸、刷牙、
剃须等；洗澡
需要协助
1
在协助下和
适当的时间
内，能完成部
分梳洗活动
3
完全需要帮
助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活
动
评分独立完成
--
需要协助，在
适当的时间
内完成部分
穿衣
3
完全需要帮
助
5
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
评分不需要协助、
可自控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
1
经常失禁，在
很多提示和
协助下尚能
如厕或使用
便具
5
完全失禁，完
全需要帮助
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成所
有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
1
借助较大的
外力才能完
成站立、行
走，不能上下
楼梯
5
卧床不起，活
动完全需要
帮助
10
总评分。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者
为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖
中度依赖
不能自理 判断
评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如 完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食 助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内， 助
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在 完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，
等活动及自控
助，可自 基本上能如 很多提示和协 完全需要帮
控
厕或使用便 助下尚能如厕 助
具
或使用便具
评分
0活动：站立、室内 独立完成 借助较小的 借助较大的外 卧床不起，
行走、上下楼梯、户外 所有活动 外力或辅助 力才能完成站 活动完全需
活动
装置能完成 立、行走，不 要帮助
站立、行走、 能上下楼梯
上下楼梯等
评分
0
1
5
10
总评分
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
养老院老年人能力评估表(标准版)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
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济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。