老年人生活自理能力评估表

附件一

湘潭市荆鹏养老服务有限公司

老年人生活自理能力评估表

（编号：）

申请人姓名：

居住地址：

街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日

评估类别：首次评估 复检评估 持续评估

申请人类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人

低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人

评估结论：正常 自理 半自理 不能自理

湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况一、个人资料

二、目前生活状况

参数项目一：生活自理能力（主要参数）

参数项目二：认知能力（主要参数）

参数项目三：情绪行为（主要参数）

参数项目四：视觉能力（主要参数）

评估结论一：参数项目总分计算

评估结论二：确认评估结论