老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表完整
老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
老年人生活自理能力评估表
老年人健康状态自我评估*
1［满意2基本i满意4不丿太满意5不i满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9-18分)4不能自理(》19分)
□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自
卧床不起，活 动完全需要 帮助
评分
0
1
5
10
总评分
偶尔失禁，
但基本上能
如厕或使用 便具
经常失禁，在很多 提示和协助下尚 能如厕或使用便 具
/、
完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
1
5
10
(5)活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
独立元成 所有活动
借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等
借Hale Waihona Puke 较大的外力 才能完成站立、行 走，不能上下楼梯
独立元成
能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗 澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完成 部分梳洗活动
宀.
完全
帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
独立元成
需要协助，在适当 的时间内完成部 分穿衣
宀.
兀土IflJ女
帮助
评分
0
0
3
5
(4)如厕：小便、大便 等活动及自控
不需协助， 可自控
理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；＞ 19分者为不能自理
评估事项、内容与评分
程度等级
老年人生活自理能力评估表
0 独立完成 所有活动
评分
0
1
5
借助较小的 借助较大的外
外力或辅助 力才能完成站
装置能完成 立、行走，不
站立、行走、 能上下楼梯
上下楼梯等
1
5
10 卧床不起， 活动完全需 要帮助
10
总评分
—
需要协助，在
子、鞋子等活动
适当的时间内
完成部分穿衣
评分
0
0
3
（4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁，但 经常失禁，在
等活动及自控
可自控 基本上能如厕 很多提示和协
或使用便具 助下尚能如厕
或使用便具
5 完全需要帮 助
7 完全需要帮 助
5 完全失禁， 完全需要帮 助
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
评估宝
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老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者
为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
独立完成
轻度依赖 —
程度等级
中度依赖
需要协助，如 切碎、搅拌食 物等
不能自理
完全需要帮 助
判断 评分
评分
0
0
3
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内，
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表姓名：档案号：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等
活动
评分独立完成
--
需要协助，如
切啐、搅拌食
物等
3
完全需要帮
助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立完成
洗头、梳头、
洗脸、刷牙、
剃须等；洗澡
需要协助
1
在协助下和
适当的时间
内，能完成部
分梳洗活动
3
完全需要帮
助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活
动
评分独立完成
--
需要协助，在
适当的时间
内完成部分
穿衣
3
完全需要帮
助
5
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
评分不需要协助、
可自控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
1
经常失禁，在
很多提示和
协助下尚能
如厕或使用
便具
5
完全失禁，完
全需要帮助
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成所
有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
1
借助较大的
外力才能完
成站立、行
走，不能上下
楼梯
5
卧床不起，活
动完全需要
帮助
10
总评分。
barthel 指数评定量表
barthel 指数评定量表
巴氏量表（Barthel Index）是一个用于评估老年患者日常生活的体能，所做的日常生活功能之评估量表。
该量表于1965年由Mahoney和Barthel编制，用于评定患者的日常生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯10项内容。
适用人群：主要适合老年人及各种原因引起的日常功能受损人群。
测试时长：5分钟。
评分标准根据是否需要帮助及其程度划分为0分、5分、10分、15分，总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小。
60分以上日常生活活动能力基本自理。
41～60分：有功能障碍，日常生活活动能力部分自理（需要帮助才能完成日常生活活动能力）。
21～40分：日常生活活动能力部分依赖（需要很大帮助才能完成日常生活活动能力）。
20分以下：日常生活活动能力完全依赖（完全需要帮助才能完成日常生活活动能力）。
以上内容仅供参考，具体内容建议查阅医学专业书籍或文献资料，还可以咨询医生获取帮助。
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
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附件一
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老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓名：
居住地址：
街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日
评估类别：首次评估 复检评估 持续评估
申请人类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人
低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人
评估结论：正常 自理 半自理 不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二：确认评估结论。