生活自理能力评估表
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
生活自理能力等级评估表
项目
:等级
止常0分
轻度依赖3分
中度依赖5分
重度依赖
10分
■^断 评分
进 食
使用餐具 将饭菜盛 入器具、 送入口、
咀嚼吞咽 等
独立 完成
普通协助，如 添菜添饭，自 行进食
需要部分协 助，如搅拌、 切碎，自行进 食
完全需要 帮助，不能 自行进食
0分口
3分口
5分口
10分
□
服 药
正确使用 各种剂型 药品
在协助下适 当时间内能 完成部分修 饰；洗澡需要
部分协助。
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
穿衣
穿上衣、 穿裤子、 穿鞋袜等
独立 完成
偶尔协助，适 当时间内完 成部分穿衣
需要协助，在
适当时间内 完成部分穿 衣
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
睡眠□__□__
睡眠正 常、能独 立完成上 下床、盖 好被褥等 睡觉所需
独立 完成
基本独立使 用剂型药品
能独立使用 一部分剂型 的药品
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
理财
选购所需 物品、处 理钱财
独立 完成
部分需协助 使用
需要有人协 助使用
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
个人卫生梳头涮Leabharlann 洗脸洗脚等独立 完成
能独立洗头、 梳头、洗脸、 洗脚、刷牙、 剃须等某部 分需要协助；
要事项
独立 完成
睡眠正常、能 完成睡觉事
生活自理能力评估量表
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自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
生活自理能力评分
如厕 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
上下楼梯 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
穿脱衣裤 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
控制大便 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） 控制小便 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） 床椅移位 完全独立（15 分） 需部分帮助（10 分） 需极大帮助（5 分） 完全依赖帮助（0 分） 平地行走 完全独立（15 分） 需部分帮助（10 分） 需极大帮助（5 分） 完全依赖帮助（0 分）
Barthel 指数评定量表
床号： 姓名：
出生年月：
诊断：
评估日期： 年 月 日
项目 修饰
完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） 需极大帮助 完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） -
完全依赖帮助（0 分） -
洗澡 完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） -
-
进食 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分）
总分：
分
≤60 分 每天日班评分并记录 >60 分每周评分并记录。
〖≤40 分〗重度依赖 〖41-60 分〗中度依赖 〖61-99 分〗轻度度依赖 〖100 分〗无需度依赖
Hale Waihona Puke 如总分<60 分，需报告医生。
家长对儿童自理能力的评定表(标准版)
家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
一、个人卫生能力评定
1. 能否按时完成洗手、刷牙等基本个人卫生行为？
2. 能否正确使用洗手液、牙膏和牙刷等个人卫生用品？
3. 能否独立梳理头发和剪指甲？
4. 能否正确使用卫生纸和厕纸？
5. 能否在上厕所后正确清洗双手？
二、日常生活能力评定
1. 能否按时完成穿衣、脱衣等基本穿着行为？
2. 能否独立整理自己的床铺和收拾个人物品？
3. 能否正确使用餐具并按时完成吃饭？
4. 能否按时完成上学、放学等日常安排？
5. 能否独立完成简单的家务活动，如倒垃圾、拖地等？
三、安全自护能力评定
1. 能否正确识别危险并采取相应的防护措施？
2. 能否遵守交通规则和安全常识？
3. 能否正确使用急救包和应对常见意外伤害？
4. 能否知道如何拨打紧急电话并向他人求助？
5. 能否正确应对自然灾害和紧急情况？
四、社交能力评定
1. 能否与他人进行简单的问候和交流？
2. 能否按照规定与他人合作完成任务？
3. 能否遵守公共场所的秩序和规则？
4. 能否主动关心他人并提供帮助？
5. 能否正确表达自己的需求和情感？
五、研究能力评定
1. 能否按照老师的要求完成研究任务？
2. 能否主动参与课堂活动并积极思考问题？
3. 能否独立完成简单的研究整理和归纳？
4. 能否正确使用研究工具和资源？
5. 能否根据反馈意见调整研究方法和策略？
以上评定表仅供参考，家长可以根据实际情况进行评估和记录。
同时，需要注意的是，评估儿童自理能力时应注重培养和引导，鼓
励他们逐渐独立完成各项任务，提高自主能力和责任心。
患者日常生活自理能力评估表
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。
农民生活自理能力评估表
农民生活自理能力评估表---1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2. 生活自理能力评估2.1. 日常生活活动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 衣着和个人卫生：- [ ] 能独立穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 需要在他人的帮助下穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 无法独立穿脱衣物，无法注意个人卫生2. 进食：- [ ] 能独立进食（使用餐具、咀嚼等）- [ ] 需要在他人的帮助下进食- [ ] 无法独立进食3. 洗漱和使用厕所：- [ ] 能独立洗漱和使用厕所- [ ] 需要在他人的帮助下洗漱和使用厕所- [ ] 无法独立洗漱和使用厕所4. 行走与移动能力：- [ ] 能独立行走和移动- [ ] 需要在他人的帮助下行走和移动- [ ] 无法独立行走和移动2.2. 农田劳动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 耕种：- [ ] 能够独立进行耕种工作（如耕地、播种、施肥等）- [ ] 需要在他人的帮助下进行耕种工作- [ ] 无法独立进行耕种工作2. 灌溉：- [ ] 能够独立进行灌溉工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行灌溉工作- [ ] 无法独立进行灌溉工作3. 收割：- [ ] 能够独立进行收割工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行收割工作- [ ] 无法独立进行收割工作4. 耕种工具使用：- [ ] 能够熟练使用耕种工具（如耕犁、锄头等）- [ ] 在使用耕种工具时需要他人的帮助- [ ] 无法独立使用耕种工具3. 总结请回答以下问题：- 农民在日常生活和农田劳动中的自理能力评估结果如何？- 是否需要支持农民提高其生活自理能力？如果是，请说明需要的支持方式和措施。
- 如果对农民生活自理能力评估表有其他想法或建议，请提供。
---以上是农民生活自理能力评估表，希望能对农民的生活和农田劳动提供有效的帮助和支持。
如果有任何问题，请随时与我们联系。
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生活自理能力评估表
评估事项、内容
程度等级与评分
可自理（10
分）
轻度依赖（8
分）
中度依赖（5
分）
不能自理（0
分）
判断评
分
（1）进食：
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，
如切碎、搅拌食
物等
完全需要帮
助
（2）修饰：
梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助
下能
完成梳洗活
动
在协助下和
适当的时间内，
能完成部分梳洗
活动
完全需要帮
助
（3）控制大便
不需协助，
可自控
偶尔失禁，
但基本上能使用
便具
经常失禁，
在很多提示和协
助下尚能使用便
具
完全失禁，
完全需要帮助
（4）控制小便
不需协助，
可自控
偶尔失禁，
但基本上能使用
便具
经常失禁，
在很多提示和协
助下尚能使用便
具
完全失禁，
完全需要帮助
（5）穿衣：
穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，
在适当的时间内
完成部分穿衣
完全需要帮
助
（6）上下楼梯独立完成借助较小的
外力或辅助装置
能完成上下楼梯
借助较大的
外力才能完成上
下楼梯
卧床不起，
活动完全需要帮
助
（7）洗澡
独立完成在一定帮助
下能
完成洗澡活
动
在协助下和
适当的时间内，
能完成洗澡活动
完全需要帮
助
（8）如厕独立完成借助辅助工
具能轻松完成
在很多提示
和协助下尚能如
厕
完全需要帮
助
（9）平地行走独立完成独立行走
45M
借助较大的
外力行走
完全需要帮
助
（10）床椅移动独立完成借助辅助工
具能轻松完成
借助较大的
外力完成
完全需要帮
助
护理措
施
合计
注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人
照顾。
生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措
施协助完成。
护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6.
协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.
需要时协助穿衣。