日常生活活动能力评定量表.docx
(完整版)日常生活能力评定量表
平常生活能力评定量表（ADL ）科室：姓名：床号：病历号：完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走 45 米151050上下楼梯1050-评分结果可分为 4 个等级：0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。
评估结果：住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。
评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
日常生活能力评定量表(Barthel 指数)
50~70分中度依赖
25~45分重度依赖
0~20分完全依赖
4、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事
5、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃
6、指从床到椅子然后回来。0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立
7、指在院内，屋内活动，可以借助扶助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护
剃须
0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
0=依赖5=需部分帮助10=全面自理
（夹菜、盛饭）
0=完全依赖，5=需大量10=需少15=
不能坐帮助量帮助自理
（2人）（1人）
能坐或指导
0=不能动5=在轮椅10=需1人15=独独立上Leabharlann 助步行自步活动（体力或行（
语言指导可用
辅助工具）
0=依赖5=需部分10=自理（系开钮扣
8、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套
9、10分=可独立借助辅助工具上楼
10、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成
大便
小便
修饰
用厕
吃饭
移动
活动
（步行）
穿衣
上楼梯
洗澡
0=失禁5=偶尔失禁10=能控制
0=失禁5=偶尔失禁10=能控制
0=需要帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、
日常生活能力评定量表（Barthel指数）
康复2010-08-09 12:21:59阅读109评论0字号：大中小订阅
日常生活能力评定量表（Barthel指数）
日常生活能力的评定Barthel指数评估量表
日常生活活动能力(ADL)的 常用评估量表
日常生活活动量表 (Activity of Daily Living
Scale, ADL)
工具性日常生活活动量表 (Instrumental
Activity of Daily Living Scale, IADL)
Barthel指数评定量表 (Barthel Index, BI) 改良Barthel指数评定量表 (Modified Barthel
8
Barthel指数(BI)的应用情况
在国内的应用情况
在国内用于测评日常生活能力的文献中， 57%用BI作为评价工具，23.6%用MBI。
李奎成等(2009)对近30年来国内BI和MBI 的使用情况进行系统回顾，得出“BI和 MBI是日常生活活动(ADL)评定及疗效判 定的重要指标”的结论。
100分：生活自理 61~99分：轻度功能障碍 41~60分：中度功能障碍 ≤40分： 重度功能障碍
7
Barthel指数(BI)的应用情况
在国外的应用情况
在国外文献中，Barthel指数评估量表被 用于评定脑卒中患者、骨折患者、多发 性硬化症患者、老人院患者等群体的日 常生活能力，作为药物疗效判定、康复 效果评定、跌倒风险预测的指标之一
帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人
15
Barthel指数(BI)
床椅转移
l5分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用
拐杖） 5分：需极大帮助（较大程度上依赖于他
人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人
16
Barthel指数(BI)
平地行走
l5分：可独立在平地上行走 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使
日常生活活动能力评定量表
日常生活活动能力评定量表南通市简易智能精神状态检查量表评估机构：（章）时间：年月日评分参考：1．每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。
2．分数在27-30分：正常；分数<27分：认知功能障碍；21-26分，轻度；10-20分，中度；0-9分，重度。
3．测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。
海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表Array评定编号：海SNSII（20 ）第号参保人员姓名：年龄：身份证（其他证件）号码：社会保障卡号：联系电话：人员性质：□1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：代理人（或监护人）姓名：与参保人关系：身份证（其他证件）号码：联系电话：联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构申报材料及注意事项：1、参保人居民身份证原件和正反面复印件；2、代理人（或监护人）居民身份证原件和正反面复印件；3、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件；4、参保人患病治疗期需满6个月；5、申请人应用黑色水笔准确、规范填写《海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表》各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；6、如有疑问，请咨询有关工作人员。
（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口）（注：本表由照护保险经办机构留存）海门市长期照护保险参保人员失智评定申请表Array评定编号：海SZSII（20 ）第号参保人姓名：身份证号：性别：年龄：学历：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构注意事项：1．居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口提交申请。
日常生活能力Barthel指数评定量表
完全依赖他人
0
10上下
楼梯
独立，可以使用辅助器具
10
部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
评定者：
评定日期：
总 分：
重度依赖 0—20分 完全不能自理，全部需要他人照护 （一级护理） 中度依赖 40—21分 部分不能自理，大部分需他人照护 （二级护理） 轻度依赖 60—41分 极少部分不能自理，部分需他人照护（三级护理）
大于60 基本自理
需依赖 100分 完全自理，无需他人照护 （三级护理）
5
需他人帮助，
0
4穿衣
可独立完成（系鞋带、扣扣子、穿脱支具）
10
需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物,系扣子,拉拉链,系鞋带等，在适当的时间能完成一半
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
5控制
大便
不失禁，如果需要，能使用灌肠剂或栓剂
10
偶尔失控或需要器具帮助（每周＜1次）
5
完全失控
0
6控制
小便
不失禁，如果需要能使用集尿器 Nhomakorabea10偶尔失控（＜1次/24h，＞1次/周）或需要器具帮助
5
完全失控
0
7如厕
可独立完成（独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆）
10
需部分帮助(需他人搀扶,需他人帮忙冲水或整理衣裤，或使用卫生子需要帮助等)
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
8床椅
转移
可独立完成（轮椅到床，床到轮椅，包括从床上坐起，刹住轮椅、抬起脚踏板）
Barthel指数评定量表
项 目
评 定 内 容
日常生活活动能力评定表
7 水果剥皮
三、更衣 动作
3
翻书
4
注意力集 中
6
移动后退 轮椅
九、步行 动作（ 包括辅 助器）
1
脱上衣
2
穿上衣
1
大小便会 示意
（七岁前 ）
1
扶站
2
扶物或步 行器行 走
3
穿裤子
4 穿脱袜子
2 会招手、会 招呼
3
能简单回 答问
题
3
独站
4
单脚站
5
6
穿拖鞋
7 系鞋带、
扣子、拉
4
能表达意 思
5
独行 5 米
6
蹲起
7
能上下台 阶
锁
总分
8
独行 5 米以上
检查者签 字
评分标准 能独立完 成
满分 100 分
50 项
每项
能独立完 成但
2分
时间长
1.5 分
能完成，但 须辅 助
每项 1 分
两项能完 成
每项 1 分
两项能完 成一项
每项 1 分
不能完成
每项 0 分
1
电器插销 使用
4
独立坐位
5
爬
1 奶瓶吸吮
二、进食 动作
2
电器快关 使用
3
开关水龙 头
6
物品料理
八、移动 动作
2 用手进食 3 用吸管吸 Nhomakorabea4
剪刀使用
六、认识 交流动 作
1
床-轮椅 或步行 器
2
轮椅-椅 子或便 器
4 用勺叉食
5
端碗
6 用茶杯饮
（七岁后 ）
1
日常生活活动能力量表(ADL量表)
日常生活活动能力量表
ADL量表(Barthel指数)
评估对象姓名：性别：年龄：
入住机构：
评估员（签名）：
评估时间：年月日
评估机构盖章：
填表说明：
第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。
5分指别人夹好菜后自己进食；
第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；
第三项：指24～48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5分；
第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披
上外套；
第五项：指1周内情况
第六项：指24～48小时内情况,，能独立完全管理尿管也给10分
第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项；
第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立；
第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走；
第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。
日常生活活动能力(Barthel指数)评定量表
内
容
初期评定 中期评定 末期评定
自己在合理的时间內（约 10 秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。 若需辅具时，应会自行穿脱。 □需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 □依赖。 □自理。 □需要少量帮助(1 人)或语言指导。 □需两人或 1 个强壮、动作娴熟的人帮助。 □完全依赖别人。
□可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 □需要別人帮忙。
□可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 □需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可 自行取放便盆，但须仰赖他人清理。 □需他人帮忙。
□可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 □需別人帮忙。
□使用或不使用辅具皆可独立行走 50 公尺以上。 □需要稍微的扶持或口头指导方可行走 50 公尺以上。 □虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、□及接近桌子、 床沿）并可推行轮椅 50 公尺以上。 □需別人帮忙。
护士签名：
评分标准：最高分 100 分。>60 分: 良，生活基本自理，41~60 分：中度残疾，日常生活需要帮助； 21~40 分：重度残疾日 常生活明显依赖；≤20 分：完全残疾，日常生活完全依赖。
Hale Waihona Puke 患者姓名：荣边镇卫生院
日常生活活动能力（Barthel 指数）评定量表
床号：
住院号：
项目 一、进食
二、转移
三、修饰
四、上厕所
五、洗澡
六、行走（平 地 45m）
七、上下楼 梯
八、穿脱衣 服
九、大便控 制
十、小便控 制 总分
分数
10 5 0
15 10 5 0 5 0 10 5
0
5 0 15 10 5
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偶尔失禁（每周<1次）
5
能控制
10
6．控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）
5
能控制
10
7．如厕
依赖
0
需部分帮助
5
自理
10
8．床椅转移
完全依赖别人
0
需大量帮助（2人），能坐
5
需小量帮助（1人），或监护
10
自理
15
9．行走
不能走
0
在轮椅上独立行动
5
需1人帮助（体力或语言督导）
10
独自步行（可用辅助器具）
15
10．上下楼梯
不能
0
需帮助
5
自理
10
合计
Hale Waihona Puke 100注：此量表满分为100分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，得分≤40分表示为重度依赖，41-60分表示为中度依赖，61-99分表示为轻度依赖，100分表示为无需依赖。
附件2
日常生活活动能力评定量表
（Barthel指数评定量表）
项目
评定标准
分值标准
1．进食
较大和完全依赖
0
需部分帮助（夹菜、盛饭）
5
全面自理
10
2．洗澡
依赖
0
自理
5
3．梳洗修饰
依赖
0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
5
4．穿衣
依赖
0
需一半帮助
5
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
10
5．控制大便
昏迷或失禁