(完整版)日常生活能力评定量表.doc
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日常生活能力评定量表(ADL )
科室:姓名:床号:病历号:
完全需部分需极大完全入院出院日常活动项目
独立帮助帮助依赖评定评定进餐:指用合适的餐具将食物由容器送到口中10 5 0 -
洗澡 5 0 - -
修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0 - -
穿衣(穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链)10 5 0 -
可控制大便10 5 0 -
可控制小便10 5 0 -
如厕(擦净、整理衣裤、冲水)10 5 0 -
床椅转移15 10 5 0
平地行走 45 米15 10 5 0
上下楼梯10 5 0 -
评分结果可分为 4 个等级:
0 级 =生活自理: 100 分,日常生活活动能力良好,不需他人帮助;
Ⅰ级 =轻度功能障碍:99-61 分,能独立完成部分日常活动,但需一定帮助;
Ⅱ级 =中度功能障碍:60-41 分,需要极大帮助才能完成日常生活活动;
Ⅲ级 =重度功能障碍:≤ 40 分,大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
评估结果:
入院 ADL 分值为分,属于级;出院 ADL 分值为分,属于级。
评估频次:
1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次;
2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次;
3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次;
4.住院时间不满 3 天的患者,各科室根据各科疾病特点,只在入院时或出院前测评;
5.中间转科的患者,转入、转出科室都要测评,转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在
《住院病案首页》上。
6.测评后,请将分值填写在《住院病案首页》上
附:评分细则
1. 进食:指用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀
嚼、吞咽等过程。
10 分:可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5 分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助)
0 分:需极大帮助或完全依赖他人
2. 洗澡
5 分:准备好洗澡水后,可自己独立完成
0分:在洗澡过程中需他人帮助
3.修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分:可独立完成
0分:需他人帮助
4.穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
10分:可独立完成
5分:需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等)
0分:需极大帮助或完全依赖他人
5.大便控制
10分:可控制大便
5分:偶尔失控
0 分:完全失控
6.小便控制
10分:可控制小便
5分:偶尔失控
0分:完全失控
7.如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程
10分:可独立完成
5分:需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分:需极大帮助或完全依赖他人
8.床椅转移
15分:可独立完成
10分:需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分:需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分:完全依赖他人
9.平地行走
15分:可独立在平地上行走 45m
10分:需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分:需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)
0分:完全依赖他人
10.上下楼梯
10分:可独立上下楼梯
5分:需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)
0分:需极大帮助或完全依赖他人