住院患者生活自理能力评估表
患者日常生活自理能力评估表精编WORD版
患者日常生活自理能力评估表精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6
月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。
4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。
患者日常生活自理能力评估表）
患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表）赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6⽉制定
《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》
填写说明
⼀、填写要求
1、护理⼈员应根据患者⾃理能⼒的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进⾷、洗澡、修饰、穿⾐、控制⼤便、控制⼩便、如厕、床椅转移、平地⾏⾛、上下楼梯 10 个项⽬进⾏评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》⾃理能⼒栏内，不再记录ABCD项⽬标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中⾃理能⼒的相关内容删除）。
3、根据总分，将⾃理能⼒分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和⽆需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。
4、评估完成后，评估护⼠签全名。
5、⼗周岁以下⼉童可不使⽤此表进⾏评定。
6、《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》从2014年8⽉11⽇开始使⽤，暂不归档，由出院科室保存三年。
⼆、填写频次
1、患者⼊院、转⼊、⼿术后当班必须进⾏评估，其余依据患者情况进⾏动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或⾃理能⼒的情况进⾏评定。
附：《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》书写模板
2014年8⽉8⽇。
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
生活自理能力评估表模版
)
10
可控制小便
10分
5分
0分(失控
)
10
如厕(包括擦净、整理衣裤、冲水)
10分
5分
0分
10
床椅移动
15分
10分
0分
10
平地行走
15分
10分
0分
10
上下楼梯
10分
5分
0分
5பைடு நூலகம்
总分：80
100分
评分
85
护理
措施
1.面部清洁、梳头
2.口腔护理
3.会阴护理
4.足部清洁
5.协助床上移动
6.需要时床上使用便器
5、评分在对应栏内写上分值；护理措施：在相应的栏内打“ √ ”
6、评估时机：入院时、病情变化、出院时
7.根据病情床上擦浴
8.床上洗头，每周一次
9.需要时协助穿衣
10.协助进食水
护士签名：
注：1、总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱： 一级护理)
2、总分41-60分，中度依赖，大部分需要他人照顺(医嘱：二级护理)
3、总分61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照顺(医嘱：二级或三级护理)
4、总分100分，无需依赖(医嘱：三级护理)
XXX人民医院住院患者生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
项 目
评分标准
评分日期
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
进食
10分
5分
0分
10
修饰(包括梳头、洗脸刷牙、剃须等活动)
5分
0分
0分
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
生活自理能力评估量表
诊断：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
自理能力及护理分级评估表
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用的时间：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者病情或自理能力发生变化时动态评估。
生活自理能力及护理分级评估表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
内容
评估日期
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
分值
分值
分值
分值
分值
分值
分值
进食
10
5
0
-
洗澡
5
0
-
-
修饰
5
0-Biblioteka -穿衣10
5
0
-
控制大便
10
5
0
-
控制小便
10
5
0
-
入厕
10
5
0
-
床椅转移
15
10
5
0
平地行走
15
10
5
0
上下楼梯
10
5
0
-
Barthel指数
自理能力分级：①重度依赖②中度依赖③轻度依赖④无需依赖
护理级别：①特级、②一级、③二级、④三级
评分结果已告知医生（告知请打√）
责任护士签名：
责任护士手写签名
签名日期：
自理能力登记和护理分级划分标准说明
自理能力分级
等级划分标准
需要照顾程度
护理分级
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
特级或一级护理
中度依赖
总分41`60分
自理能力评定量表
自理能力Barthel指数评定量表
病区：床号：姓名住院号性别：诊断：
一、说明：1.自理能力分级
2.指数应记录“患者能做什么”，而不是可能应达到什么程度。
其目的是确定在有无体力或智力帮助的情况下所获得的自理程度，因此，如需提供任何人的帮助则表明患者不能自理。
3、中度是指患者能提供所需力量的一半。
4、只要患者无需人的帮助，虽用辅助器也可纳入自理类。
5、应记录患者24小时内完成的情况。
二、1、评估时间：入院、转科、病情变化、手术、出院。
2、评估方法：直接观察或访谈。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
独立完成
0
--
0
需要协助，如切啐、搅拌食物等
3
完全需要帮助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分
独立完成
0
能独立完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评分
独立完成
0
--
0
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
3
完全需要帮助
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
评分
不需要协助、可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上，不能上下楼梯
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总评分
住院患者生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能处理。
科室：床号：姓名：年龄：诊断：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动