生活自理能力评估量表
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
自理能力评估表
自理能力评估表自理能力评估表是用来评估一个人的生活自理能力的工具。
在日常生活中，人们需要完成一系列的基本生活技能，如穿衣、洗脸、洗澡、吃饭等。
这些技能对于个人的独立生活至关重要，而自理能力评估表则可以用来评估个人在这些方面的能力水平。
下面是一个简单的自理能力评估表范例：1. 穿衣能力：评估个人的穿衣自理能力。
- 能够独立穿衣（选项：是/否）- 能够正确地穿衣（选项：是/否）- 能够选择合适的衣服（选项：是/否）2. 洗脸能力：评估个人的洗脸自理能力。
- 能够独立洗脸（选项：是/否）- 能够正确地使用洗面奶（选项：是/否）- 能够正确地清洁面部（选项：是/否）3. 洗澡能力：评估个人的洗澡自理能力。
- 能够独立洗澡（选项：是/否）- 能够正确地使用沐浴露和洗发露（选项：是/否）- 能够正确地清洁身体和头发（选项：是/否）4. 吃饭能力：评估个人的吃饭自理能力。
- 能够独立进食（选项：是/否）- 能够正确使用餐具（选项：是/否）- 能够咀嚼和吞咽食物（选项：是/否）5. 运动能力：评估个人的运动自理能力。
- 能够独立行走（选项：是/否）- 能够独立上下楼梯（选项：是/否）- 能够独立站立和坐下（选项：是/否）6. 如厕能力：评估个人的如厕自理能力。
- 能够独立上厕所（选项：是/否）- 能够正确使用卫生纸和洗手液（选项：是/否）- 能够保持个人卫生（选项：是/否）7. 承担责任能力：评估个人的承担责任自理能力。
- 能够按时完成个人日常任务（选项：是/否）- 能够管理个人财务（选项：是/否）- 能够独立做出决策（选项：是/否）以上只是一个简单的自理能力评估表范例，实际评估中还可以根据个人的具体情况添加其他相关项目。
对于需要评估自理能力的人群，如老年人、残障人士等，可以针对其特殊需求进行个性化的评估。
评估结果可以作为制定个人康复计划、提供相应支持和指导的参考依据。
生活自理能力评估量表
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自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
生活自理能力评分
如厕 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
上下楼梯 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
穿脱衣裤 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） -
控制大便 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） 控制小便 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分） 床椅移位 完全独立（15 分） 需部分帮助（10 分） 需极大帮助（5 分） 完全依赖帮助（0 分） 平地行走 完全独立（15 分） 需部分帮助（10 分） 需极大帮助（5 分） 完全依赖帮助（0 分）
Barthel 指数评定量表
床号： 姓名：
出生年月：
诊断：
评估日期： 年 月 日
项目 修饰
完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） 需极大帮助 完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） -
完全依赖帮助（0 分） -
洗澡 完全独立（5 分） 需部分帮助（0 分） -
-
进食 完全独立（10 分） 需部分帮助（5 分） 需极大帮助（0 分）
总分：
分
≤60 分 每天日班评分并记录 >60 分每周评分并记录。
〖≤40 分〗重度依赖 〖41-60 分〗中度依赖 〖61-99 分〗轻度度依赖 〖100 分〗无需度依赖
Hale Waihona Puke 如总分<60 分，需报告医生。
农民生活自理能力评估表
农民生活自理能力评估表---1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2. 生活自理能力评估2.1. 日常生活活动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 衣着和个人卫生：- [ ] 能独立穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 需要在他人的帮助下穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 无法独立穿脱衣物，无法注意个人卫生2. 进食：- [ ] 能独立进食（使用餐具、咀嚼等）- [ ] 需要在他人的帮助下进食- [ ] 无法独立进食3. 洗漱和使用厕所：- [ ] 能独立洗漱和使用厕所- [ ] 需要在他人的帮助下洗漱和使用厕所- [ ] 无法独立洗漱和使用厕所4. 行走与移动能力：- [ ] 能独立行走和移动- [ ] 需要在他人的帮助下行走和移动- [ ] 无法独立行走和移动2.2. 农田劳动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 耕种：- [ ] 能够独立进行耕种工作（如耕地、播种、施肥等）- [ ] 需要在他人的帮助下进行耕种工作- [ ] 无法独立进行耕种工作2. 灌溉：- [ ] 能够独立进行灌溉工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行灌溉工作- [ ] 无法独立进行灌溉工作3. 收割：- [ ] 能够独立进行收割工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行收割工作- [ ] 无法独立进行收割工作4. 耕种工具使用：- [ ] 能够熟练使用耕种工具（如耕犁、锄头等）- [ ] 在使用耕种工具时需要他人的帮助- [ ] 无法独立使用耕种工具3. 总结请回答以下问题：- 农民在日常生活和农田劳动中的自理能力评估结果如何？- 是否需要支持农民提高其生活自理能力？如果是，请说明需要的支持方式和措施。
- 如果对农民生活自理能力评估表有其他想法或建议，请提供。
---以上是农民生活自理能力评估表，希望能对农民的生活和农田劳动提供有效的帮助和支持。
如果有任何问题，请随时与我们联系。
日常生活自理能力量表
5
完全依赖他人
0
可独立在平地上行走45m
15
平 行
底 走
需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）
需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上 自行在平地上移动）
10 5
完全依赖他人
0
上 楼
下 梯
可独立上下楼梯 部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
10 5
需极大帮助或完全依赖他人
日常生活能力评定量表
姓名：
性别： 年龄： 床号： 诊断：
住院号：
项目
评定内容
标准
得分
可独立饮食
10
进食 需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成
5
在洗澡过程中需他人帮助
0
修饰 可自己独立完成
5
需他人帮助
0
可独立完成
10
穿衣
需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣 子，拉拉链，系鞋带等）
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
可控制大便全失控
0
可控制小便
10
控 小
制 便
偶尔失控
5
完全失控
0
可独立完成
10
入厕 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 5
需极大帮助或完全依赖他人
0
可独立完成
15
床 椅 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
转 移 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0
评定者：
评定日期：
总分：
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，移动完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖 10分 □
判断评分参考值：
参数项目— 评估结论：
0—3分 生活自理能力正常
4—9分 生活自理能力轻度依赖
10—18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
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诊断：
生活自理能力评估量表
自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
1完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。