住院患者生活自理能力评估实施流程
患者自理能力评估
患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食10 5 0 -2.洗澡 5 0 - -3.修饰 5 0 - -4.穿衣10 5 0 -5.控制大便10 5 0 -6.控制小便10 5 0 -7.如厕10 5 0 -8.床椅移动15 10 5 09.平地行走15 10 5 010.上下楼梯10 5 0 -合计得分二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
患者自理能力评估与实施(2015.1.20)
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳头不包括编结发 辫。
行标规定
符合以下情况之一，可确定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的 患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（ 一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的 持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款 a）b）c）明确了在患者病情好转 前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据
上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼，可抓 扶手。 5分：在帮助或监督下上、下一 层楼。也可用手杖、腋杖
案例分析
案例1：患者伍秀琼，女、52岁，住院号 201501340，诊断：双眼翼状胬肉，1月17日 行手术治疗，术后用无菌纱布包闭双眼。护士给 予自理能力评分60分；病情等级：病情稳定/康 复期；护理级别选定：一级护理？？ 分析 根据患者术日的情况：自理能力评分应为45分（ 中度依赖）
（三）科学的评估方法
基本的或躯体的日常生活活动能力：
住院患者生活自理能力评估(ADL)实施流程
住院患者日常生活活动自理能力评估（ADL）实施流程操作流程要点说明住院患者日常生活活动自理能力评估量表（Barthel指数）评定细则补充说明：1、评估方法：直接观察或访谈。
2、因其疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动时如绝对卧床休息、禁食时相关评分为0分。
但当该项目改变时如医嘱开禁食、禁水6小时，则禁食、禁水6小时后应重新行ADL评分。
A.2 Barthel指数评定量表评定细则A.2.1 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
A.2.2 洗澡：包括进出浴室、穿脱衣裤、洗浴全身等。
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
A.2.3 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。
0分：需他人帮助。
A.2.4 穿（脱）衣：包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.5 控制大便：指受意识控制，可自主排便。
10分：可控制大便。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控。
A.2.6 控制小便:指受意识控制，可自主排尿。
10分：可控制小便。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控，或留置导尿管。
A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.8 床椅转移：包括从下床到坐在床旁椅，以及从坐在床旁椅到上床转移的所有动作。
15分：可独立完成。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
0分：完全依赖他人。
A.2.9 平地行走:指从双脚站立位，在平地行走45米的过程。
15分：可独立在平地上行走45米。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
jci要求这些评估在患者入院后8小时内完成
jci要求这些评估在患者入院后8小时内完成JCI要求，这些评估在患者入院后8小时内完成作者|范英编辑|医管通《联合委员会国际部医院评审标准》( Joint Commission International Accreditation Standards ForHospital，以下简称JCI 标准) 是源于美国的专门用于医疗服务质量的认证体系，是世界卫生组织认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平。
其核心价值是医疗质量改进和患者安全。
我院于2013 年 3 月引进JCI 标准，护理部根据患者评估( As-sessment of Patients，简称AOP) 标准要求，设计了《住院患者入院评估单》，内容包括对每一位患者的生理、社会心理、疼痛、跌倒风险、营养、功能康复等进行评估。
现介绍如下。
1 入院评估方法1.1 住院患者入院评估表的分类和完成时间: 住院患者评估内容为: “住院患者入院评估单”，产科、儿科、新生儿、重症监护专业有特定表格“产科患者入院评估单”、“儿科患者入院评估单”、“新生儿患者入院评估单”及“重症患者入院评估单”，各类入院评估应在患者入院后8h内完成。
1.2 评估方法: 对所有住院患者采用表格式问卷形式评估。
评估对象: 神志清楚的患者对本人进行评估; 意识不清的危重和老年患者及情绪异常、儿童、新生儿等特殊人群对患者家属进行问卷收集资料。
2 入院评估项目2.1 一般情况及基础评估: 一般情况评估包括对患者的宗教信仰、民族、职业、婚姻状况、入院的时间、方式，过敏史等进行评估，基础评估包括对患者生命体征、意识以及视力、听力、语言沟通是否困难等进行评估。
新疆是多民族地区，我院维吾尔族族、哈萨克族、俄罗斯等少数民族患者较多，为了消除医疗服务过程中存在的语言障碍，我院全天提供语言服务帮助，包括提供维吾尔语、哈萨克语、俄语、英语的翻译人员，通过翻译人员的充分沟通，使得我们获取了真实的第一手资料。
患者病情评估制度与流程
患者病情评估制度与流程患者病情评估制度1、住院患者在住院期间由有资质的执业医师、执业护⼠及相关⼈员对患者进⾏病情评估。
2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等⼿段，明确患者病情严重程度、中医辨证分型及鉴别、⼼理和⽣理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭⽀持情况、医患沟通情况及⾃理能⼒等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗⽅案，保证医疗质量和患者安全。
3、患者病情评估的重点范围包括：⼊院后评估、危重病⼈评估、住院患者再评估、⼿术前评估、⿇醉评估、⼿术后评估、出院前评估等。
4、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8⼩时内完成,急诊患者在1⼩时内完成。
5、医师对患者病情评估5.1医师对患者的病情评估主要通过中医望闻问切、询问病史、体格检查和相关辅助检查等⼿段进⾏。
5.2患者新⼊院后，医师在规定时限内完成对患者的病情评估，并书写⾸次病程记录、⼊院记录等病历。
⼊院48⼩时主治医师查房和72⼩时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进⾏评估，并将病情评估结果写⼊病程记录中。
5.3患者在住院期间发⽣病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请⽰，科室应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进⾏集体评估，并写⼊病程记录。
5.4住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次⼿术患者，主管医师应按照相应的评估要求进⾏病情评估，重点针对患者长期住院、再次⼊院的原因、再次⼿术原因进⾏评估，并写⼊病程记录。
5.5患者⼿术前，⿇醉医师应对患者进⾏⿇醉评估，并书写⿇醉同意书；医师还应在术前依照《⼿术风险评估制度》进⾏术前评估，并书写术前查房记录、术前讨论记录、⼿术知情同意书等病历。
5.6⼿术后第⼀⽇医师要对患者进⾏术后的病情评估，并在病程记录中完整记录。
5.7对出院患者要进⾏出院前评估，并书写出院记录，内容包括：中医辨证分型、患者现状、治疗效果、随访事项、饮⾷注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者病情评估制度
患者病情评估制度LC—012：患者病情评估制度生效日期：2011年8月1日修订日期：一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进行集体评估。
（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
住院病人风险评估
2、评估频次：评分13—18分的病人，病 情稳定者每周一、四评估记录一次，病 情变化随时评估记录；评分≤12分的病 人，每天至少评估记录一次，病情变化 随时评估记录。
（四）、疼痛处理流程
（三）压疮风险评估制度
1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有 可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮 评分量表，动态地给予客观、准确的评估。 2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨 折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、 尽力衰竭Ⅲ度等病情严重、医嘱严格限制翻 身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项， Braden评分≤12分，可申报难免压疮。
结 无 有 无 有 少 其 不 部 完 躁 昏 清 果 于 他 能 分 全 动 迷 楚 5 自 自 自 岁 理 理 理 分 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 数
（四）、疼痛处理流程
（二）坠床风险评分标准
评分在12-11分提示有轻度危险、评分
在10-9分提示有中度危险、评分在8分 及以下提示重度危险，应采取防范措施、 填报预报表并在护理文件上记录。
（四）坠床风险告知书 1、患者有坠床风险，需全天留陪一人， 请您配全。 2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正 确升起，不要随意放下床档。因病床较 窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上 （四）、疼痛处理流程 休息，以免患者坠床。 3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护 者特殊情况临时外出时，及时告知护士。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告
（一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用 “数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评 估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分： 中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量 表”或“面部表情量表”评估的病人，如年 龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值， 但需对病人进行综合观察。
自理能力与生活能力评估
患者应处于自然活动状态中 环境应安静、舒适
用物
评估者
〔二评估内容
评估内容
患者意识状态、合作能力、理解能力 患者主观能动性及生活态度 四肢活动及生活自理能力 日常生活能力 家庭社会支持系统
〔三科学的评估方法
❖ ADL即日常生活活动能力〔activities of daily living ❖ 定义：是指人们在每日生活中,为了照顾自己的衣、食、住、行,
老年人生活自理能力评估
❖ 〔三避免霍桑效应 ❖ 在进行评估时,应避免霍桑效应,即老年人在做某项
活动时,表现得很出色而掩盖了平时的状态,要全面 真实的评价患者.
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谢 谢！
让我们共同进步
保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基 本活动 ❖ 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、 最基本的、最具有共性的活动 ❖ 范围：运动、自理、交流、家务活动等 ❖ 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等十分重要
❖
ADL评分分类
1 基本的或躯体的日常生活活动能力 <BADL or PADL> <basic or physical ADL> 是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、 站、行等身体活动有关的基本活动
评估单的实施应用
❖根据评估单结果,结合住院患者的 实际情况和护理要求因人施护,提供 患者真正需要的帮助.
评估单的实施应用效果：
❖ 使护理人员能在实施护理服务之前,通过评估单和 沟通更好的了解患者的需求,增加了活力人员对患 者健康状况及生活自理能力进行祥尽而确切的了 解的环节,使欢乐人员能根据患者的实际需要针对 性的制定安全管理措施和基础护理计划.既保证患 者临床护理的需要又提供了让患者满意的个性化 服务.便于护理管理者进行合理服务质量检查,通过 评估单的量化评分对护理人员是否实施了恰当的 护理措施一目了然,对夯实基础护理,提供满意服务 具有促进和推动作用.