患者日常生活自理能力评估表
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表
生活自理能力是指一个人能够独立完成日常生活所需的基本活动的能力。
这些
基本活动包括个人卫生、进食、穿衣、移动、上下楼梯、购物、烹饪等。
对于一些特殊群体，如老年人、残疾人或者患有严重疾病的人来说，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助医生、护士和家庭成员了解他们的生活自理能力水平，从而制定相应的护理计划和生活指导。
生活自理能力评估表通常包括多个方面的评估项目，比如个人卫生、饮食、行
动能力、社交能力等。
在个人卫生方面，评估者会观察被评估者的洗澡、刷牙、洗脸等个人卫生习惯，以及是否需要他人的帮助。
在饮食方面，评估者会观察被评估者的进食能力，包括进食速度、咀嚼能力、饮食量和饮食偏好等。
在行动能力方面，评估者会观察被评估者的步行、上下楼梯、坐立等活动能力，以及是否需要辅助工具。
在社交能力方面，评估者会观察被评估者的日常社交活动，包括与家人、朋友的交流和互动能力。
通过生活自理能力评估表，我们可以更全面地了解被评估者的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
比如，对于一些生活自理能力较差的老年人，我们可以提供家庭护理服务或者安排专业护理人员，帮助他们完成日常生活所需的基本活动。
对于一些残疾人或者患有严重疾病的人来说，我们可以通过评估表了解他们的具体需求，为他们提供更个性化的护理和康复计划。
总之，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助我们更全面地了解
特殊群体的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
希望未来能够有更多的机构和个人关注这一领域，为特殊群体提供更全面的护理和关怀。
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
日常生活自理能力量表
5
完全依赖他人
0
可独立在平地上行走45m
15
平 行
底 走
需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）
需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上 自行在平地上移动）
10 5
完全依赖他人
0
上 楼
下 梯
可独立上下楼梯 部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
10 5
需极大帮助或完全依赖他人
日常生活能力评定量表
姓名：
性别： 年龄： 床号： 诊断：
住院号：
项目
评定内容
标准
得分
可独立饮食
10
进食 需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成
5
在洗澡过程中需他人帮助
0
修饰 可自己独立完成
5
需他人帮助
0
可独立完成
10
穿衣
需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣 子，拉拉链，系鞋带等）
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
可控制大便全失控
0
可控制小便
10
控 小
制 便
偶尔失控
5
完全失控
0
可独立完成
10
入厕 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 5
需极大帮助或完全依赖他人
0
可独立完成
15
床 椅 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
转 移 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0
评定者：
评定日期：
总分：
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
6-1.ADLS自理能力评估量表
日常生活活动能力（ADL)自评量表
科室 诊断
床号
（Barthel指数）
住院号
姓名
性别
年龄
岁
项目
内容说明
分值 首评日期 日期
日期
日期
日期
完全独立
10
进 食 需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗
澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修 饰 完全独立
5
需部分帮助
0
完全独立
10
穿 衣 需部分帮助
需极大帮助
0
Barthel指数总分
重度依赖 总分≤40分
自理能力 中度依赖 总分≤41～60分 等 级 轻度依赖 总分≤61～99分
无需依赖 总分100分
护士签名
说明： 1.新入院患者需进行ADL评估；凡首次评估得分总分≤60分者，每周评估一次；
2.患者病情发生变化时、手术当日、介入检查当日、全麻术后3日内的患者需进行评估；
3.患者病情平稳，需要更改护理级别时，需进行评估。
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制大便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制小便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
如 厕 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移 需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
完全独立
15
平地行走 需部分帮助
10
需极大帮助
5
日常生活活动能力评定量表
日常生活活动能力评定量表
日常生活活动能力评定量表（Activities of Daily Living, ADL）是用于评估个体在日常生活中完成基本自理活动的一种工具。
这些基本自理活动包括一系列日常任务，如进食、洗澡、穿衣、如厕、行走等。
ADL评定量表通常由医疗专业人士使用，以评估个体的独立生活能力，尤其是在老年人或患有某些健康问题的人群中。
以下是一些常见的ADL评定量表：
1.巴瑞特日常生活活动能力量表（Barthel ADL Index）：评估患
者在十项基本生活活动中的能力，包括进食、洗澡、穿衣、如
厕、上下床、如厕、梳洗、如厕、如厕、如厕。
wton日常生活活动能力评定量表（Lawton IADL Scale）：评
估患者在独立生活活动中的能力，包括购物、做饭、清理、洗
涤、使用电话、出行、参与社交活动等。
3.Katz日常生活活动能力量表（Katz ADL Index）：评估患者在
六项基本生活活动中的能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕、
上下床、控制大便。
4.莫斯克湖日常生活活动能力量表（Moskowitz ADL Scale）：评
估患者在八项基本生活活动中的能力，包括如厕、进食、洗脸、
梳头、刷牙、洗澡、穿衣、行走。
5.IADL与ADL量表的组合评估：有些评估工具同时涵盖基本生
活活动和独立生活活动，全面评估个体在日常生活中的功能状
况。
这些评定量表可以帮助医疗专业人士更全面地了解个体在日常生活中的自理能力，并为康复、护理和健康干预提供有针对性的建议。
Barthel指数——ADL评定量表
Barthel指数——ADL评定量表
Barthel指数是一种用于评估个体日常生活活动能力（ADL）的工具，它由美国人Dorother Barthel和Floorence Mahoney在1965年设计并制订。
Barthel指数不仅用于评估治疗前后的功能状况，还可以预测治疗效果、住院时间及预后。
该指数包含10个方面的评估，每个方面根据个体自理能力分为不同的评分等级，总分为100分。
Barthel 指数的评分标准如下：
100分：表示患者基本不需要他人照护，能够独立完成大部分日常生活活动。
60~90分：表示患者需要部分帮助，可以完成大部分日常生活活动，但有些活动需要他人的帮助。
41~59分：表示患者需要大量的帮助，大部分日常生活活动需要他人照护。
21~40分：表示患者重度依赖他人，生活需要依赖他人来完成大部分基本活动。
0~20分：表示患者完全依赖他人，生活完全需要他人照顾。
ADL常用评定量表
Barthel指数
ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖
进食10 5 0 0
洗澡 5 0 0 0
修饰 5 0 0 0
穿衣10 5 0 0
控制大便10 5 0 0
控制小便10 5 0 0
上厕所10 5 0 0
床椅转移15 10 5 0
行走15 10 5 0
上下楼梯10 5 0 0。
日常生活活动能力评定量表
日常生活活动能力评定量表南通市简易智能精神状态检查量表评估机构：（章）时间：年月日评分参考：1．每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。
2．分数在27-30分：正常；分数<27分：认知功能障碍；21-26分，轻度；10-20分，中度；0-9分，重度。
3．测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。
海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表Array评定编号：海SNSII（20 ）第号参保人员姓名：年龄：身份证（其他证件）号码：社会保障卡号：联系电话：人员性质：□1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：代理人（或监护人）姓名：与参保人关系：身份证（其他证件）号码：联系电话：联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构申报材料及注意事项：1、参保人居民身份证原件和正反面复印件；2、代理人（或监护人）居民身份证原件和正反面复印件；3、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件；4、参保人患病治疗期需满6个月；5、申请人应用黑色水笔准确、规范填写《海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表》各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；6、如有疑问，请咨询有关工作人员。
（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口）（注：本表由照护保险经办机构留存）海门市长期照护保险参保人员失智评定申请表Array评定编号：海SZSII（20 ）第号参保人姓名：身份证号：性别：年龄：学历：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构注意事项：1．居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口提交申请。
ADL评估表
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估姓名:性别: 年龄: 床号: 诊断:住院号:
住院患者疼痛评估记录表
科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________
0--10数字疼痛强度量表（图一）
0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8-9：重度疼痛；10：剧烈疼痛；
Wong-Banker面部表情量表（图二）
急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用
年月日时间疼痛部位评分措施签名
备注：
1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分，每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。
2.护理措施：
A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教
I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K.按摩止痛L.其它
此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。
须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标；不能完成的项目可作为长期的训练目标。
(此表仅供参考)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者日常生活自理能力
评估表
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部
2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。
4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。