输血治疗同意书
输血治疗知情同意书制度
输血治疗知情同意书制度1.目的：规范临床用血管理，尊重患者知情权。
2.使用范围：适用于各临床科室需要进行输血治疗的患者。
3.定义：无4.内容：4.1 在输血治疗前，临床医师需征得患者或其书面委托授权人、近亲属对输血治疗的知情同意，明确告知输血治疗的目的、方式、风险及替代治疗方案等，征得同意后，方能实施输血。
4.2 输血治疗知情同意书内容4.2.1 医疗机构名称。
4.2.2 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、临床诊断、输血相关检查结果。
4.2.3 血液来源，拟输血液成分或可替代输血的方法选择、异体输血可能发生的风险（如血液虽已经专业机构严格检测，但受病毒感染窗口期和检测能力的局限,存在经血液传播疾病的风险）。
4.2.4 输异体血后可能产生的不良反应，如发热反应、过敏反应、溶血反应等。
4.2.5 签署时限，患者签署意见及签名、医师签名及时间。
4.3 双方签署《输血治疗知情同意书》4.3.1 明确告知患者病况需要输血治疗，输血目的和输血方式，风险以及替代治疗方案。
征得患者及家属同意后，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，《输血治疗知情同意书》入病历存档。
4.4 特殊情况相容性输血治疗的知情同意由于血型未定或自身抗体干扰无法获得同型血液进行相容性输血时，应告知家属输血利弊，征得患方同意并在临床沟通记录上签字后，方可实施相容性输血治疗。
4.5 为避免异体输血的风险发生，经治医生应动员患者在可以的情况下自身输血。
4.6未能取得患者或其书面委托授权人、近亲属知情同意的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报职能部门同意备案并将具体情况记入病历。
4.7对于大量出血须紧急抢救的情况,遇到无患者同种血型血液供应的情况，需要采取配合性输注,经治医生需要告知相容性输血的利弊，征得患方同意并签字后，方可实施紧急情况下的非同型输注。
4.8 在患者不能满足自身输血的情况下，为缓解血源紧张，经治医师可动员其家属亲友参与无偿献血。
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
医生输血同意书范文示例
医生输血同意书范文示例尊敬的医生：我是患者XXX（姓名），在此向您征求意见并同意接受输血治疗。
我在此声明，我已经充分了解了输血治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，并且我同意接受输血治疗的全部责任和后果。
作为接受输血治疗的患者，我理解以下内容：1. 目的：输血治疗旨在提供我所需的血液成分，包括红细胞、血小板、血浆或凝血因子，以帮助恢复我的健康。
2. 过程：输血治疗将通过合适的输血装置，将血液成分经过必要的筛选和检测后直接输送至我的体内。
我明白输血治疗需要在医疗专业人员的指导下进行，可能会涉及插管、针刺和其他与输血过程相关的操作。
3. 风险：尽管输血治疗是一种常用且有效的治疗方法，但我也了解到存在一定的风险和潜在的并发症。
这些可能包括但不限于输血反应、血液传染病、过敏反应和凝血障碍。
4. 后果：我明白输血治疗的效果因人而异，没有绝对的成功率。
同时，我也明白输血治疗并不能治愈我所患的疾病或病情，它只是一种治疗手段，可能需要与其他治疗措施结合使用以达到最佳效果。
在充分了解上述内容后，我自愿同意接受输血治疗，并承担由此带来的风险和后果。
此外，我保证以下信息的真实性：1. 个人信息：我的姓名、联系方式和身份证号码等个人信息是真实、准确无误的。
2. 了解责任：我明确知晓，我对配型、献血者相关信息的核实与了解是非常重要的，如若发生因此产生的问题，我会承担全部责任。
3. 志愿捐献：我同意接受来自志愿捐献的血液进行输血治疗。
我理解，志愿捐献的血液经过相关的测试和检测，以确保输血的安全性。
最后，我确认在签署本同意书之前已向医生提供了我所需要的解答和信息，并且我对此有充分的了解。
我有权随时撤销本同意书，并在不违反法律规定的情况下自由选择是否接受输血治疗。
感谢您在我的治疗过程中提供的专业建议和帮助。
我将按照医生的指导，在治疗过程中配合并遵守相关的要求，以期获得最佳的治疗效果。
患者（签名）：日期：医生（签名）：日期：。
输血血液制品治疗知情同意书
XXX人民医院输血/血液制品治疗知情同意书尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：）诊断：输血目的：口手术备血口补充血红蛋白，纠正贫血口补充凝血因子，改善凝血功能）口补充血小板，预防或治疗出血口补充血容量口其它）血型：型Rh：□阴性□阳性输血史：口无口有妊娠史：口无口有）输血前检查：口已抽血检查结果已回报口紧急输血，已抽血检查，待结果回报后补填血常规：红细胞：×1012／L；血红蛋白： g／L；血小板：×109／L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；HbsAb: 口阴性口阳性；HbeAg: 口阴性口阳性；HbeAb: 口阴性口阳性；HbcAb: 口阴性口阳性；HCVAb: 口阴性口阳性；TP-Ab: 口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品：口名称剂量口名称剂量口名称剂量口名称因抢救或术中，剂量无法确定□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血/血液制品治疗可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
输血治疗同意书规范
《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。
（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。
（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
附件1：《输血治疗同意书》西安市第九医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2梅毒；输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或Eb病毒感染7输血引起的其它疾病在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日医师签字年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
科别。
病区。
床号。
住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。
输血史。
□ 1、有 2、无生育史。
孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。
鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。
在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。
经治医师签名。
年。
月。
日。
时。
分一、患者输血前检查项目。
本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分二、同意输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分三、拒绝输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。
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命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，
输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如
下：
输血治疗知情同意书
1.过敏反应 2.发热反应 2.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 3.感染疟疾 6.巨细胞病毒或 EB 病毒感染 4.输血引起的其他疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。 受血者（家属/监护人）签字： 年 月 日
附件九： XXXX 医院患者输血不良反应回报单
患者姓名 性别 年龄 科室 病案号 血型 诊断 供血者 血型 储血号 输血量 ml 输用何种血液：1.红细胞悬液 单位 2.浓缩血小板 袋， 3.冷沉淀 袋， 4.全血 ml 5.血浆 ml 6.其它： 不良反应： 无 有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他） 输血史： 无 有 次数 其他 孕产 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。发血日期 年 月 日 填报人
附件六
输血治疗知情同意书
姓名： 性别：（男/女）年龄 病案号： 科 别
输血目的： 输血史：有/无 孕 产
输血成分： 临床诊断 ：
输血前检查：ALT U/L： HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生
血型：No.0000000 血型：No.0000000
附件八 XXXX 医院输血记录单
病案号 姓名 性别 年龄血型 科别 病区 床号输血性质： 常规 紧急 大量 特殊供血者 姓名 血型：供血者血袋号： 血量复检血型结果：交叉配血试验结果：不规则抗体筛选结果： 其他检查结果： 复检者： 配血者： 发血者 ： 取血者： 发血时间： 年 月 日 上/下午 时
医师签字： 年 月 日 备注：
输血治疗知情同意书
附件七 XXXX 医院 临床输血申请单 No.0000000 预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别：（男/女） 年龄： 病案号： 科别 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史（有/无）： 孕 产 受血者属地：（本市/外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型 血红蛋白 HCT： 血小板： ALT： U/L HBsAg： Anti-HCV Anti-HIV1/2： 梅毒： 申请医师签字：zzz 主治医师审核签字： 申请日期： 上/下午 时 （备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。 受血者姓名： 受血者姓名： 病案号： 病案号： 病区 床号