外科医生术后补液
外科医生术后补液
外科医生术后补液胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高。先复习下：
基本概念：非蛋白氮提供热量18－25 kcal / kg 热量分配：糖提供热量占总热量的1/2 —2/3 脂肪提供热量占总热量的1/3 —1/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品
热量计算：
每克糖可提供4 kcal 20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal 热量氨基酸提供的热量不应计算在总热量中
热量：N = 100 ?150 : 1
每日需要氨基酸N 量：0.2－0.25g/ kg 8.5％乐凡命1000ml 可提供相当于14g N 注重：葡萄糖浓度应小于15％
氯化钾浓度小于0.3% 临床常用剂型、剂量：50％葡萄糖250ml
10 ％葡萄糖500ml/1000ml
5％葡萄糖250ml/500ml
5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml
20％力能MCT 250ml
总补液量： 1.8—2.0ml/ 每公斤体重. 每小时
每日必须给予
水乐维他1 支（水溶性维生素）维他利匹特1 支（脂溶性维生素）
格列福斯1 支（补磷用）
安达美1 支（微量金属元素）潘南金4 支（门冬氨酸钾镁注射液）亚邦欧宁20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml ）胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml
术后医嘱：
1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg 入壶＋生理盐水20ml （配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU 入壶＋1KU 肌注
2.抗感染－－0.9%NS100ml（液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g ，窄谱，术中已用一次）ivgtt
3?万汶500ml ivgtt（胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加
至1000ml 4.TPN：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml (为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大)＋50％葡萄糖若干( 20 kcal /kg，如体重50KG，需补糖共125 - 165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g ，使
3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少。 )
(2).胰岛素：葡萄糖，非糖尿病患者为6：1 ，糖尿病患者为4：1，术后头3 天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查
4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，
如为糖尿病患者，最好叫护工1-2小时摇下TPN袋子，防
止胰岛素分布不均
(3).补钠-- 10％NaCl 60ml,6g 钠盐足够生理需要
(4).补钾-- 15%KCl20ml, 手术创伤可引起钾一过性升高，故
3g 钾盐比较安全，可根据生化结果加量
(5).脂肪乳-- 1 瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉
.氨基酸--- 如体重50KG,日需氮量为10 —12.5g,乐凡命应
为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量。
(7).TPN 尽量控制在2500ml 内，其余液体量留给：万汶＋抗生素＋血浆(可能会用)
.考虑到术中失血、失液较多，手术当天补液量为
3500- 4000ml (事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了)
学习了
不过我们医院一般都只补给2500ml 就不多给了我目前的胃癌术后液体和营养策略：D0 天：7.5%氯化钠250-300ml 万文500-1000ml 适量的晶体和葡萄糖
D1 天:限制性补液，2500-3000ml ，由空肠管生理盐水250500ml 泵入
D2天：PN低氮低热量2000ml，由空肠管百普力250500ml 泵入
D3天：PN，空肠管百普力500-1000ml泵入
D4 天：空肠管能全力1000-1500ml 泵入，余量外周静脉补液，经口进少许水
D5 天：能全力1500-2500ml ，减少补液量，经口全流
D6 天：基本为能全力加经口饮食
D7 天：增加经口量，不够由肠内营养补充，基本不再补液下一步尝试：PN 一天也不用为什么术后当天不应使用脂肪乳?
脂肪乳中的长链甘油三酯（LCT）可以封闭单核巨噬系统，抑制白细胞活性，引起凝血障碍。而且LCT代谢需要肉毒碱
作为辅因子，肉毒碱在创伤应激状态下水平下降，引起代谢障碍。因此
术后当天不要使用脂肪乳，也没有必要使用。
过去外科液体治疗原则为：“缺什么，补什么；缺多少，补多少”。目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩。现在外科液体治疗出现新概念。
一、体液正平衡是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡。
容易出现以下的问题：毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；
必须正确使用胶体（特别是白蛋白）
1.补液过多体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标。
液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的。
国内邵永胜等报导，分析372 例术前、术日、术后第1 日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHE评分正相关。
2.毛细血管渗漏综合征是一种突发的、可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。
在严重感染、创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征。在炎
性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血
管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS 。
二、液体复苏
2004 年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏。6 小时内达到复苏目标为：
1.C VP : 8?12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)
2.平均动脉压> 65mmHg
3.尿量 > 0.5ml.Kg-1h-1
4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SwO2) > 0.70
临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min 内快速给予
500?1000ml 晶体液或300?500ml 胶体液，根据心率、循
环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度。
早期扩容治疗重要的是”量”而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键。
上世纪90 年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到