动土安全作业票

3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有Βιβλιοθήκη 器材申请单位施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
完工验收时间： 年 月 日 时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期一年
编号：
动土安全作业票
HSE-01-04-27-C01第三联.监护人员
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
损坏隐蔽设施
动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施
2
出现坍塌或滑坡
要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑
3
无关人员、车辆误闯入
作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置
4
开挖深度超过规范未设供人员上下的安全通道
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
完工验收时间： 年 月 日 时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期一年
编号：
动土安全作业票
HSE-01-04-27-C01第四联.作业所在区域或岗位
1
损坏隐蔽设施
动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施
2
出现坍塌或滑坡
要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑
3
无关人员、车辆误闯入
作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置
4
开挖深度超过规范未设供人员上下的安全通道
人员出入口和撤离安全措施已落实
5
堆土范围和高度不符合规范
挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m
6
作业人员受伤害
作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人
7
挖掘深度超过5米
需提供重大动土作业方案
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m
6
作业人员受伤害
作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人
7
挖掘深度超过5米
需提供重大动土作业方案
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
编号：
动土安全作业票
HSE-01-04-27-C01第一联.申请单位
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位或部门会签意见：
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
完工验收时间： 年 月 日 时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期一年
1
损坏隐蔽设施
动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施
2
出现坍塌或滑坡
要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑
3
无关人员、车辆误闯入
作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置
4
开挖深度超过规范未设供人员上下的安全通道
人员出入口和撤离安全措施已落实
5
堆土范围和高度不符合规范
挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m
6
作业人员受伤害
作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人
7
挖掘深度超过5米
需提供重大动土作业方案
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
人员出入口和撤离安全措施已落实
5
堆土范围和高度不符合规范
挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m
6
作业人员受伤害
作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人
7
挖掘深度超过5米
需提供重大动土作业方案
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位或部门会签意见：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护