感染性疾病科门诊医院感染管理考核细则(2018)
医院感染管理考核细则
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6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
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2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
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4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
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3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
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20180510医疗机构门急诊医院感染管理规范
6.1.3 应按照 GB 15982《医院消毒卫生标准》、WS/T 367《医疗机构消毒 技术规范》、 WS/T 368《医院空气净化管理规范》 和 WS/T 512 《医疗 机构环境表面清洁与消毒管理规范》等开展 环境卫生学监测。
2、规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的 引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改 单）适用于本文件。 GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范
3、术语和定义
3.1 医疗保健相关感染 healthcare-associated infection 患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感
染。 3.2 呼吸道卫生 respiratory hygiene
呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖 住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距 离的一组措施。
6、监测与报告-2
6.2医疗保健相关感染暴发或疑似暴发的流行 病学调查：
医疗机构门急诊短时间内出现3例以上的症候群 相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T 524 《医院感染暴发控制指南》的要求及时开展医疗保 健相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的 控制措施。
6、监测与报告-3
6.3医疗保健相关感染病例报告
3、术语和定义
3.3 安全注射 safe injection
对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴 露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成 危害。
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则门诊医院感染管理质量考核细则是衡量门诊医院感染管理水平的一个重要评价标准。
这项工作的实施对于提升门诊医院感染控制管理、保障医院医疗质量、保护医院员工和病人健康具有重要的意义。
一、考核意义门诊医院是病人就医的重要场所，而感染病例多发也极易发生。
门诊医院是非常特殊的一个环境。
因为它经常面对的不同病人，还有病人与剧烈的疾病斗争，这使得感染机会加大了。
随之而来的是耐药性的增强、感染病人的增多、患者和医务人员的矛盾和争执增多等问题。
不断提高门诊医院感染管理质量水平，可以有效降低感染发生的危险因素，保障患者的健康，打造良好的医疗声誉和口碑。
同时，门诊医院感染管理质量评估是医院接受外部监管和评估的标准化手段，为医院的管理改进提供了良好的参考。
二、考核内容门诊医院感染管理质量考核细则主要从以下几个方面进行考核：1.门诊医院感染防控管理制度的建立、完善和实施程度2.门诊医院感染防控科室负责人的专业素质和工作履职情况3.门诊医务人员对感染预防和控制知识的了解程度和实际操作水平4.门诊医院感染监测和报告制度的建立、完善和执行情况5.门诊医院药品使用及抗菌药物应用和管理情况6.门诊医疗环境条件和感染控制措施的配备和操作情况7.门诊医护人员的个人卫生管理规范和操作情况8.门诊医院感染事件发生后处理和责任追究情况9.门诊医院感染防控工作的科普宣传和社会反馈情况以上考核内容主要涉及医院管理、医护人员专业素质和知识、医疗环境和操作规程等多方面。
三、考核标准在考核门诊医院感染管理质量的时候，可以根据以下标准进行评估：1.按照国家或相关机构的法规、规范和标准执行管理制度2.按照门诊医院感染预防控制规范要求落实管理措施3.负责人人员专业素质和工作履职情况符合要求4.宣传教育和培训工作开展有力、效果显著5.对待患者态度和行为规范、涉及患者隐私事宜慎重处理6.医疗环境优良，手术室器械齐全、操作规范严密，并配备合格的空气过滤系统7.门诊工作人员有必要的个人防护措施和操作规程、规范8.门诊医院的感染事件如果发生必须按照规范程序处理，形成报告备案和责任追究9.门诊医院对外进行感染疾病知识宣传和科普，提高公众对相关疾病的认识和防范意识。
门诊院感考核标准
门诊院感考核标准引言概述：门诊院感（医院感染）是指患者在接受门诊医疗服务期间，由于医疗操作、环境、设备等因素引起的感染。
为了确保门诊医疗服务的质量和安全，门诊院感考核标准被制定出来。
本文将详细介绍门诊院感考核标准的内容和要求。
一、医务人员的规范操作1.1 严格执行手卫生制度医务人员应经常洗手，特别是在接触患者前后、接触污染物品后、进食前等时刻。
洗手时应使用肥皂或含酒精的消毒剂，并按照正确的手卫生步骤进行操作。
1.2 规范使用个人防护装备医务人员在与患者接触时，应根据感染风险选择适当的个人防护装备，如口罩、手套、护目镜等，并正确佩戴和使用。
在使用过程中，要注意及时更换和处理废弃物。
1.3 定期进行职业健康检查医务人员应按照规定的频率进行职业健康检查，包括体检、血液检查等，以及必要的疫苗接种。
对于有传染病患者接触史的医务人员，还应进行相关的特殊检查和隔离措施。
二、门诊环境的卫生管理2.1 定期进行环境消毒门诊区域应定期进行消毒，包括地面、墙壁、家具、设备等。
消毒剂的选择和使用应符合相关的标准和要求，确保对各类病原体的有效杀灭。
2.2 确保医疗废物的正确处理门诊医疗废物应按照规定的分类、包装和处理要求进行处理。
医务人员应进行相关培训，确保正确处理医疗废物的操作，并定期进行监测和检查。
2.3 加强空气质量管理门诊区域应保持良好的通风状况，减少空气中的微生物和有害物质的浓度。
定期检测空气质量，并采取必要的措施，如清洁空调过滤器、定期清洁通风设备等。
三、器械设备的消毒与管理3.1 定期进行器械设备的消毒门诊使用的器械设备应定期进行消毒，确保其无菌状态。
消毒方法和消毒剂的选择应符合相关标准和要求，并进行必要的记录和监测。
3.2 加强器械设备的维护与管理门诊应建立器械设备的档案管理制度，包括设备的购置、验收、维护等环节。
定期进行设备的检修和维护，确保其正常运行，并及时处理故障和损坏。
3.3 建立器械设备的追溯体系门诊应建立器械设备的追溯体系，包括设备的标识、使用记录、维修记录等。
医院感染管理制度(国标2018版)
、手 医院感染管理制度(国标 2018版)1.1.1医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，明确小组 及其人员的职责并落实。
小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相 对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。
1.1.2门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染特点和门急诊医疗工作实际，制定门急诊医 院感染管理相关制度(其要求见附录 A )、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。
1.1.3门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及 陪同人员开展相应的宣传教育。
1.1.4门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院 感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
1.2 工作人员1.2.1 应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
1.2.2应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符 合 WS/T313 的要求，隔离工作应符合 WS/T 311 的要求，消毒灭菌工作应符合 WS/T 367 的要求。
1.2.3注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。
1.3 设备设施医疗机构的门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计(枪) 卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。
2 宣教和培训2.1门急诊工作人员的培训2.1.1 门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训。
2.1.2培训应包括以下内容：a) 门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点； b )医院感染管理相关制度；c)基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使 用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法 律、法规、标准、规范等及时更新；d) 有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；e)对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。
门诊医院感染管理质量考核细则
1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次
2、未注明启用时间
1分
1分
消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
5
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖，
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
1分
1分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。
5
1、未注明开启日期、时间，
2、筛孔未闭
1分
1分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。
5
1、未按要求更换
2、无Байду номын сангаас换日期
1分
1分
一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。
5
1、未按要求分类回收
2、未实行交接双签字
3、缺1次交接记录
5
不能正确选择或使用化学消毒剂
1分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。
5
1、无菌包外标识不明确缺1项
2、发现无菌包1个过期
1分
2分
严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。
妇产科门诊感染管理质量考核细则
基本要求
分值
缺陷内容
扣分标准
得分
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
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1.严格分级管理合理应用抗菌药物；
2.进行必要的病原学送检。（特殊类＞80%；限制类＞50%；非限制类＞30%）
不合理用药每例扣1分；送检率不达标扣5分
手卫生
5
手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范
设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施
15
1.严格执行卫生部《医院隔离技术规范》及本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；
基本要求
3
1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.分设肠道门诊、呼吸道门诊。
一项未落实扣1分
医院感染知识培训
5
医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议
1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
4.医疗废物按要求封扎；
5.医疗废物按规范存放；
一项不符合要求扣1分
持续改进
5
对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
100
合 计
注：考核≥90分为合格。
感染性疾病科门诊医院感染管理工作考评细则(2018年6月修订)
考核时间:
项目
分值
考核内容
考核办法
得分
组织管理
2
科室成立监控小组并制定各成员职责
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分；小组成员缺1人扣1分
3
有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程
不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一包扣10分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理
10
1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；
2.各诊室、区域通风良好；
3.人、物和洁、污流向符合要求，不得相互交叉逆行；
4.各类新进人员必须经科室专人进行传染病相关知识培训后方可开始工作，有培训记录；
5.医务人员知晓传染病接诊、预检、分诊等工作流程，各类人员岗位职责履行到位；
6.指导患者卫生洗手；为发热和急性呼吸道症状患者配发并指导患者佩戴医用外科口罩、咳嗽等注意事项。
环境卫生管理
5
1.环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。等离子空气消毒机、紫外线有消毒记录及清洗维护记录。
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理
5
1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测
10
1.出现医院感染病例及时上报；
2.加强多重耐药菌监测和报告；
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；
医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分
一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护
12
1．医护人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则，采取相应的防护措施，防护设施和用品符合要求；
2.医务人员正确使用防护用品；
3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。
一人一项不符合要求扣2分Leabharlann 一人一项不符合要求扣2分可复用
医疗用品
管理
10
1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求;
2.可复用医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；
3.氧气湿化瓶湿化液、呼吸机湿化罐湿化液应采用灭菌注射用水；
4.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒、存放符合要求；
5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐清洗、消毒和存放符合要求。