房颤抗凝的规范化治疗
房颤_房扑的规范化抗凝
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤房扑的规范化抗凝治疗
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
非瓣膜病房颤的抗凝治疗
非瓣膜病房颤的抗凝治疗朱宁【摘要】社会老龄化必然带来房颤的高发生率,继之脑卒中的高发生率.口服抗凝药可有效降低脑卒中的发生,有效率达64％.但抗凝药在中国的应用情况一直未能达到令人满意的水平,因此有必要重申卒中风险量表(CHADS2和CHA2 DS2-VASc)的应用,指导规范化的抗凝治疗.同时应注意亚洲人群脑卒中的特殊性,包括出血性卒中高发及抗凝强度宜较白种人低等问题.近些年问世的新型口服抗凝药似乎对亚洲人群尤为有益,又可避免不断抽血化验的烦恼,应予重视及推广.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2016(038)001【总页数】5页(P1-5)【关键词】非瓣膜病房颤;抗凝;风险量表;亚洲人群;新型口服抗凝药【作者】朱宁【作者单位】大连医科大学附属第二医院心内科,辽宁大连116027【正文语种】中文【中图分类】R541[引用本文] 朱宁.非瓣膜病房颤的抗凝治疗[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：1-5.随着社会老龄化进程的加速，房颤的发生率也在不断增加。
房颤的发生率与年龄密切相关，40～50岁人群房颤发生率仅为0.5%，而80岁时已增至5%～15%[1]。
2004年统计中国房颤患者估计已达800万人[2]。
房颤的主要危害就是发生脑卒中，其卒中的发生率较之无房颤患者增加5倍。
房颤患者每年卒中的发生率约为3%～4%，而脑卒中患者中15%～20%是由房颤导致的[3-4]。
房颤还显著增加卒中复发的风险，较之无房颤患者1年内卒中复发风险增加4.7倍，1年内脑卒中的致残率升高近1倍，1年死亡率升高近3倍[5-6]。
而抗凝治疗可以有效降低卒中发生率[7]，所以多年来国内外众多指南一致推荐中危及高危脑卒中风险房颤患者应行抗凝治疗，单是近3年就有多项相关指南出台：2012年的欧洲房颤管理指南[8]，2014年美国AHA/ACC/HRS房颤管理指南[9]，2014年NICE房颤管理指南[10]，2014 AAN (美国神经病学学会)房颤卒中预防指南[11]，2014年非瓣膜病房颤应用抗凝药物中国专家建议[12]，2014加拿大CCS房颤管理指南[13]。
房颤的抗凝治疗 ppt课件
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭， 高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表， 其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 等危险因素时，每项1 分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺 血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非 常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。
表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2评分 患 者 （ n=1733 ） 校正的中风发生率（每年每百人）
0 1 2 3
120 463 523 337
1.9 2.8 4.0 5.9
4
5 6
220
65 5
8.5
12.5 18.2
研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只 需服阿司匹林（ 81-325mg/d ；当只具有 1 项中危因素，即 CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则 推荐使用华法林。
抗凝的最佳强度
房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒 中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤 其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR， 此靶目标范围看起来是较合适的标准。
慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择
对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永 久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危 因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史， TIA ，或体循环 栓塞，年龄>75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充 血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服 一种 VKA 抗凝治疗，如华法令（ INR 靶目标 2.5 ，范围 2.03.0）。
房颤的规范化抗凝治疗
由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。
16
ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议
I IIa IIb III
A
• 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维 持在2.0-3.0。
I IIa IIb III
动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最
小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，
85.7%血栓消失的时间<６个月
马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患
者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4):
• INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性 高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）
• INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
• 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静 脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
21
随着年龄的增加房颤发生率明显增加 房颤人群死亡率加倍 栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加 心动过速性心肌病 心功能的影响 生活质量的影响
4
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
5
房颤死亡率
6
房颤与脑卒中的关系
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
*
*
*
*
*
20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动患者抗凝治疗的临床体会
心房颤动患者抗凝治疗的临床体会心房颤动患者抗凝治疗的临床体会心房颤动患者抗凝治疗的临床体会2006-11-26基础医学论文心房颤动患者抗凝治疗的临床体会心房颤动患者抗凝治疗的临床体会作者：陈小莉目的探讨抗凝治疗心房颤动的临床疗效。
方法选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者进行临床资料的整理分析和定期随访。
结果 175例心房颤动患者华法林维持量为（3.50±0.08）mg/日，INR监测结果发现INR多控制在2.0-3.0,随访期间发现INR 2.0患者出现脑栓塞，而INR明显大于3.0时，患者出现脑出血、牙龈及皮肤黏膜的出血。
结论心房纤颤患者INR制在2.0-3.0能够显著减少患者并发症的发生，INR过高易出血，过低易栓塞。
抗凝心房颤动临床疗效心房颤动是临床最常见的心律失常之一，该病的患病率为0.67%——1.82%,且发病率随年龄增加而增长[1-2].患者患病后轻者社会交往、生活质量不同程度受到影响，重者发生缺血性脑卒中等各类并发症，给患者家庭及社会带来巨大的精神压力和经济压力。
一般认为，如果心房颤动发生时间大于 48h必须在复律前后进行抗凝治疗，如复律不成功或者复律后心房纤颤患者无法维持窦性心率，则必须考虑长期进行抗凝治疗[3-6].为此，笔者选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的`175例心房颤动患者进行抗凝治疗，旨在寻找安全有效的临床治疗方案，为减少心房颤动患者并发症的发生及生活质量提供参考依据，现将结果总结如下。
1 临床资料与方法 1.1 临床资料选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者为研究对象，所有患者经心电图或Ho lter证实存在慢性房颤（ 2d）的患者，且排外消化性溃疡病史、出血性疾病或血小板减少者、严重的肝肾疾病及妊娠。
患者年龄范围为36——87岁，平均年龄（65.23±9.39）岁；男性89例，女性76例；病程为48小时——2年；39例患者合并高血压，17例患者糖尿病，9例患者心率衰竭，35例患者瓣膜性心脏病，21例患者甲状腺功能亢进，27例患者脑梗死，6例患者其他动脉梗塞，43例患者冠心病。
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治疗策略
理想结果
急性心率 和节律控 制
管理诱发因 素
改变生活方式，治疗潜在的心血管 疾病
评估卒中 风险
有卒中风险的患者口服抗 凝药治疗
评估心率 评估症状
心率控制治疗
抗心律失常药物， 复律，导管消融， AF手术
血流动力学稳定
降低心血管风险
预防卒中 症状改善，保留左
室功能 症状改善
患者获益
提高预期寿命
提高生活质量， 生理和社会活动功能
AF患者的整体管理的四大组成部分
AF患者的综合管理
患者参与
多学科治疗团队
技术工具
治疗选择
• 治疗过程中的核心 • 医生(全科医生， • 提供AF信息
• 生活方式改变
荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发
荟萃分析结果显示： 一级预防：
与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
二级预防：
与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患 者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大
—— 《2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南》
注：AHA，American Heart Association 美国心脏协会；ASA，American Stroke Association 美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比， 抗凝最显著降低房颤患者卒中风险
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
无事件生存率（%）
EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组 无事件生存率最高
房颤卒中治疗的相关费用：每 个患者一年花费为30438.3元， 其中AF的治疗仅占0.3%， 61.5%的费用用于住院治疗， 21.1%的药物花费用于二级预 防
《中国卫生经济》, 2013(12):5-7 VAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 – 1 4 0
大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发
Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke. Antiplatelet therapy has a more limited role.
国内外众多指南： 一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗
抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石
2012 ESC房 颤管理指南
2014 AHA/ACC/HRS 2014 ASA 卒中 2014 中国缺血性脑卒
房颤管理指南
/TIA二级预防指南 中和TIA二级预防指南
房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机
主要终点事件生存曲线
抗凝 vs. 阿司匹林 HR=0.60， P=0.008
抗凝治疗 阿司匹林
安慰剂
注：HR，Hazard ratio 风险比
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）
抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发
EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
房颤抗凝的规范化治疗
我国房颤患病人数超1000万， 新发患者不断增多
房颤患者人数：1000万以上
2015年中国数据：
发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（≥20 岁）
房颤的危害
75%
u栓塞 u心衰 u心肌缺血
u心动过速心肌病
房颤的5大治疗策略
从5个领域评估新诊断的AF患者： • 血流动力学不稳定或受限，症状严重； • 存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； • 卒中风险和需要抗凝治疗； • 心率和需要心率控制； • 症状评估和节律控制的决策
房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担
300 亿/年
49亿 /年
• 房颤治疗 • 房颤导致脑
成本每年
卒中的治疗
达到300
成本每年达
亿人民币
到49 亿人
民币
• 普通门诊病例：1500元x800万=120 亿RMB
• 普通住院病例：5000元x250万=125 亿RMB
• (并发症)病例：10000元x50万=50亿 RMB
EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低 IS/AF的卒中再次复发风险
阿司匹林 vs. 安慰剂： HR=0.86， P=0.31
图. 阿司匹林 vs 对照组，主要终点事件的生存率分析
注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，hazrd ratio 风险比
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发） EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
房颤导致卒中数量每年约有52.5万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上 升趋势
城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病 率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992