房颤的抗凝治疗

新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 以在卒中24－48小时开中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ 方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥ ，不到7%的患者积分为0 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8 （即低危）（表8）。
服用华法令所带来的RRR（相对危险降低）， 服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 ），在 PAF和持续性房颤患者亦相似 然而， PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 和持续性房颤患者亦相似。 试验的PAF患者相对较少 患者相对较少（ 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％ PAF患者参加），这一结论受 患者参加）， 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别， PAF的研究亦受到患者本身 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 AF发作的自我感知的显著差异的限制 发作的自我感知的显著差异的限制。 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 AF患者一样的方案 患者一样的方案， 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近 在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近 3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT） EAFT） 研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对 照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 12%， 66%） 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%， 33%， 使中风、体循环栓塞及死亡的复合终点事件降低 了48%。总之，来自高质量研究的证据能有力地 48%。 证明房颤患者进行抗凝治疗是有效的。 证明房颤患者进行抗凝治疗是有效的。
另一问题是PAF（阵发性房颤）患者与持续AF患 另一问题是PAF（阵发性房颤）患者与持续AF患 者是否具有相似的脑卒中危险性。从理论上讲正 常窦性心律（NSR）期间能减少脑卒中发生，然 常窦性心律（NSR）期间能减少脑卒中发生，然 而从AF转复为NSR时脑卒中发生的危险可以急剧 而从AF转复为NSR时脑卒中发生的危险可以急剧 增高，与转律导致的危险增加相似。回顾性研究 表明，PAF患者发生脑卒中的危险性介于持续性 表明，PAF患者发生脑卒中的危险性介于持续性 房颤和NSR之间。但是将相关脑卒中危险因素进 房颤和NSR之间。但是将相关脑卒中危险因素进 行对照后，临床试验数据表明PAF患者与持续或 行对照后，临床试验数据表明PAF患者与持续或 永久房颤患者有相似的脑卒中相对危险度（RR）。 永久房颤患者有相似的脑卒中相对危险度（RR）。 同持续性房颤患者比，PAF患者大多相对年轻和 同持续性房颤患者比，PAF患者大多相对年轻和 临床相关发病危险因素少，因此，其绝对的脑卒 中发生率是低的。
在二级预防EAFT研究中，入选患者的平均 在二级预防EAFT研究中，入选患者的平均 年龄为71岁，没有一例ICH的发生，但并非 年龄为71岁，没有一例ICH的发生，但并非 所有有卒中症状的患者都进行了CT检查。 所有有卒中症状的患者都进行了CT检查。 在高危组SPAF III试验中（平均年龄71岁， 在高危组SPAF III试验中（平均年龄71岁， 平均INR2.4），ICH年发生率为0.5%，而对 平均INR2.4），ICH年发生率为0.5%，而对 照组阿司匹林联合低剂量华法令治疗发生 率为0.9%。在AFASAK 2研究报道了短期随 率为0.9%。在AFASAK 2研究报道了短期随 访中在INR水平为2.0～3.0的亚组中有2 访中在INR水平为2.0～3.0的亚组中有2例 ICH，年发生率为0.6%，而另外3 ICH，年发生率为0.6%，而另外3个亚组中 年发生率为0 0.3%。 年发生率为0～0.3%。
房颤的抗凝治疗
房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具 有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
房颤的类型与中风的风险
房颤分为阵发性、持续性和永久性3 房颤分为阵发性、持续性和永久性3类，即所谓的 3P分类法，阵发性房颤持续时间短（通常小于23P分类法，阵发性房颤持续时间短（通常小于2 7d），可以自行停止或药物终止，持续性房颤的 7d），可以自行停止或药物终止，持续性房颤的 持续时间则长于2 7d，药物不能终止，通常只能 持续时间则长于2-7d，药物不能终止，通常只能 靠电复律，如果无法复律就成为永久性房颤，近 来国外提出将首发房颤归为第四类，还有一类特 殊类型，称为孤立性房颤，指没有明确病因和器 质性心脏病证据的房颤。年龄小于60岁，没有糖 质性心脏病证据的房颤。年龄小于60岁，没有糖 尿病、高血压等心肺疾病，占所有房颤的12-30%， 尿病、高血压等心肺疾病，占所有房颤的12-30%， 年轻人的20-45%。对于年龄偏低的孤立性房颤患 年轻人的20-45%。对于年龄偏低的孤立性房颤患 者因其卒中危险性极低，不需要抗凝治疗，而老 年孤立性房颤卒中发生率明显升高，应当进行抗 凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。 凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。
表5 - 房颤研究：主要出血事件发生情况* 房颤研究：主要出血事件发生情况*
变量 主要出血事件，年发生率% 主要出血事件，年发生率% 对照组 0.0 1.6 0.2 0.4 0.9 0.7 对照组 0.0 1.9 0.6 ICH，年发生率% ICH，年发生率% OAC 0.3 0.8 0.2 0.4 0 0 Aspirin 0 0.3 0.2 对照组 0 0.8 0 0 0 0.2 对照组 0 0.3 0.1 OAC和对照组 OAC和对照组 OAC AFASAK I 0.6 SPAF I 1.5 BAATAF † 0.4 CAFA 2.1 SPINAF 1.3 EAFT 2.6 Aspirin和对照组 Aspirin和对照组 Aspirin AFASAK I SPAF I EAFT 0.3 1.4 0.7
调查者在统一临床定义后汇总了五个一级预防试 验的数据。这些临床试验包括了慢性持续性（即： 持续性，包括永久性分类）房颤患者，或相对少 见的阵发性房颤（PAF）（间歇性房颤）。多数 见的阵发性房颤（PAF）（间歇性房颤）。多数 情况下，房颤会持续数月甚至数年。每个试验均 因为口服抗凝剂预防缺血性中风及体循环栓塞效 果显著而提前结束。因此，观察的终点事件数目 相对较少，这些汇总后的数据显示对照组年中风 发生率为4.5%，而应用调整剂量的华法令组年中 发生率为4.5%，而应用调整剂量的华法令组年中 风发生率为1.4%，明显降低。华法令的效果在所 风发生率为1.4%，明显降低。华法令的效果在所 有研究中基本一致，可以使相对危险度（RR）降 有研究中基本一致，可以使相对危险度（RR）降 低68%。绝对风险下降意味着每1000例接受华法令 68%。绝对风险下降意味着每1000例接受华法令 治疗患者中每年可减少31次缺血性中风事件。 治疗患者中每年可减少31次缺血性中风事件。
房颤患者卒中危险因素分层
除非患者为孤立性房颤，或存在禁忌症，所有房颤患者， 包括阵发性、持续性、永久性房颤，均应进行抗凝治疗。 选择房颤患者抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险 选择房颤患者抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险 因素分层。目前通常采用2006年美国心脏病学院、美国心 因素分层。目前通常采用2006年美国心脏病学院、美国心 脏病协会、欧洲心脏病学会（AHA/ACC/ESC)心房颤动治 脏病协会、欧洲心脏病学会（AHA/ACC/ESC)心房颤动治 疗指南提出的新的危险分层方法。分为低危（弱危）、中 危、高危3 危、高危3个等级。 低危：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能 低危：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能 亢进； 中危：年龄≥75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室 中危：年龄≥75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室 射血分数≤0.35； 射血分数≤0.35； 高危：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖 高危：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖 瓣狭窄、换瓣术后。