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终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径1
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径江西省卫生厅 2012年1月06日来源：一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
第一诊断为终末期肾病〔ICD-10：N18.0〕。
进行常规血液透析治疗〔ICD-9-CM-3：39.95〕。
〔二〕诊断依据。
根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。
1. 慢性肾脏病5期，或终末期肾病。
符合以下任一条件：〔1〕非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2；〔2〕糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2；〔3〕严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
2.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。
〔三〕治疗方案的选择。
根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。
1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。
2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至到达设定的要求〔每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时〕。
3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150 -200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
〔四〕标准住院日为7-10天。
〔五〕进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
〔六〕透析前准备〔透析前评估〕2-7天。
1.必需的检查项目：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、HIV、梅毒等〕；〔3〕胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
持有部门：血透室
制定人：李韦 审核人：严文才
制定时间：2017年10月8日
一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（二）诊断依据
2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
（八）常见并发症基本治疗药物要求
1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。
2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂､a受体拮抗剂等。
3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。
2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min•1.73m2）。
（六）术前准备（术前评估）2–7天
1、必需的检查项目：
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D-8-3
能利用非连续性文本或数码文本，寻找问题答案或解决实用性问题。
D-9-1
阅读浅易文言文，能借助注释和工具书读懂文章内容；
D-9-2
阅读古典诗词，能理解诗词中的形象、情感和思想内容，感受诗词的艺术魅力；
D-9-3
了解古典诗词的基本体式与格律，感受其形式美；
单元二 智勇救国
《曹刿论战》
启思《中国语文》
(单元教学版) 中四上
A.
听
A-1-1
能专注而有礼貌地聆听；
A-1-2
有兴趣听取不同意见；
A-1-3
能赞赏逻辑严密、简练得体、真诚坦率、体谅宽厚、含蓄幽默、辞采丰富等良好的说话态度和说话艺术。
A-2-1
能理解他人说话的内容和意图；
A-2-2
能区分他人话语中的事实和观点，并能依话语的逻辑来推断结论；
A-2-3
能依据已有知识，判断所听信息的合理性和可靠程度；
A-2-4
能透过思考和提问，向说话者获取事实或观点。
A-3-1
听叙事性话语，能把握事情的脉络，并加以概括；
A-3-2
听文艺作品，能把握形象、情感和作品中心思想；
A-3-3
听演讲，能理解内容，把握主旨，记忆要点；
A-3-4
听讨论和辩论，能区分并评价不同说话者的观点与立场。
E-8-2
理解常见应用文使用场景和对象，掌握常见应用文的功能、格式及用语特征；
E-8-3
能提供客观真实、体现写作意图的信息；
B-5-2
在讨论中，能适时发言，清晰地陈述事实，说明观点；
B-5-3
明确辩论目的，能以平等对话的态度参与辩论，以期实现明辨事理的目的；
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一)适用对象。
第一诊断为终末期肾病（ICD—10：N18。
0）.行常规血液透析治疗（ICD-9-CM—3：39.95）。
（二)诊断依据.根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1。
终末期肾病或慢性肾脏病5期。
2。
实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1。
73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管,或者半永久性深静脉置管.（三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD—9—CM-3：39。
95）。
（四）标准住院日为7–10天。
（五）进入路径标准.1.第一诊断必须符合ICD-10：N18。
0终末期肾病疾病编码。
2。
当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六）术前准备（术前评估）2–7天。
1.必需的检查项目：(1）血常规、尿常规、粪常规；(2)肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3)胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
2.根据患者病情,必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。
（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。
1。
一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5。
0–5.5小时/次,每周3次透析者4。
终末期肾病治疗方案
终末期肾病治疗方案终末期肾病是一种严重的疾病，患者的肾功能丧失严重，需要进行及时有效的治疗方案。
本文将为大家介绍终末期肾病的治疗方案，并探讨其有效性和适用范围。
一、透析治疗透析是目前最常用的终末期肾病治疗方案之一，通过人工方法代替患者失去的肾脏功能，清除血液中的废物和多余的液体。
透析分为两种形式：血液透析和腹膜透析。
血液透析是将患者的血液引出体外，通过特殊的透析器进行过滤、清洁，去除废物和多余的水分，然后将干净的血液回输体内。
血液透析需要每周进行三次，每次治疗时间为3-5小时。
腹膜透析则是通过在患者腹腔内注入特殊的透析液，通过腹膜进行过滤和清洁血液。
腹膜透析可以在家庭进行，无需频繁去医院，适合一些无法到医院进行治疗的患者。
透析治疗的优点是能够有效清洁血液，减轻肾脏负担，缓解症状，提高生活质量。
但是透析治疗也存在一些弊端，比如治疗过程中可能出现低血压、感染、贫血等并发症，同时透析过程是一个持续的治疗，对患者来说需要较大的时间和精力投入。
二、肾移植肾移植是一种有效的治疗终末期肾病的方法，通过将健康的肾脏移植到患者体内，使其恢复正常肾脏功能。
肾移植的成功率相对较高，可以明显改善患者的生活质量。
肾移植一般分为两种类型：同种移植和异种移植。
同种移植是指从配型合适的亲属或无关人士获得肾脏，异种移植则是从跨物种获得肾脏，如猪源肾移植。
同种移植的成功率相对较高，异种移植的成功率较低。
肾移植的优点是可以实现肾脏功能的完全恢复，不再需要透析治疗，同时也能够改善患者的生活质量。
但是肾移植也存在一些问题，比如术后需要长期的免疫抑制治疗，防止排斥反应的发生，同时也需要定期进行监测和复查。
三、中医药治疗中医药治疗终末期肾病作为一种辅助治疗方法，可以有效缓解症状、减少并发症，并有助于保护残存的肾功能。
中医药治疗的优点是无毒副作用，对患者无害，并且能够调节整体的身体状况。
中医药治疗的主要方法包括中药汤剂、中药颗粒、针灸、推拿等。
终末期肾病诊疗方案
终末期肾病诊疗方案1. 引言终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD）是一种肾功能丧失至无法通过保守治疗或药物干预恢复的晚期肾脏疾病。
这种疾病对患者的身体健康和生活质量产生了严重影响，并需要采取适当的诊疗方案来延缓疾病进展和改善患者的生活质量。
本文将介绍终末期肾病的常见诊断方法和治疗方案，以便患者和医生可以更好地了解和管理这一疾病。
2. 诊断方法在诊断终末期肾病时，医生通常会综合考虑以下因素：•临床症状：患者可能出现尿量减少、浮肿、乏力、贫血等症状。
•实验室检查：包括血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和肾小球滤过率（GFR）等指标的检测，以评估肾脏功能。
•影像学检查：例如肾超声或CT扫描，可用于评估肾脏的大小和形态。
•肾活检：通过从肾脏中取得组织样本，来明确肾病的类型和病因。
3. 治疗方案终末期肾病的治疗方案通常包括保守治疗、肾替代治疗以及肾移植等。
3.1 保守治疗保守治疗是指通过控制病因和症状来维持患者的生活质量。
以下是常见的保守治疗方法：•控制高血压：通过药物治疗或生活方式改变来控制血压，以减轻肾脏的负担。
•控制高血糖：对于患有糖尿病的患者，控制血糖水平对于延缓肾病进展至关重要。
•控制血脂异常：通过药物治疗和饮食控制来控制血脂异常，以降低心血管病发生的风险。
•蛋白质限制：降低蛋白质摄入量，以减轻肾脏的负担。
•饮食调整：根据患者的具体情况，制定适宜的饮食方案，减轻症状和提高生活质量。
3.2 肾替代治疗当保守治疗无法满足患者的生理需求时，肾替代治疗是一种有效的选择。
目前常用的肾替代治疗方法包括：•血液透析：通过将患者的血液引入透析机，通过滤过和吸附的方式去除体内的废物和水分。
•腹膜透析：通过将透析液注入腹腔，利用腹膜膜壁作为透析膜，将废物和水分从血液中清除。
•肾脏移植：将健康的肾脏移植到患者身体内，取代失去功能的肾脏。
3.3 肾移植肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法之一。
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终末期肾病诊疗方案【病因和发病机制】以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形（如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遗传性肾炎，肾髓质囊性病，Fanconi综合征等）全身性系统疾病中以肾小动脉硬化，高血压，结缔组织病等多见，近年来，终末期肾病的原发病有所变化，肾间质小管损害引起的终末期肾病也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病，自身免疫性与结缔组织疾病肾损害，引起的也有上升趋势。
【临床表现】终末期肾病影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，但是，在80%的肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/分钟以前，可以没有任何症状或只有很少的生化改变，在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR低于10ml/分钟，也可以没有症状，这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。
慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变：1.水，电解质，酸碱平衡紊乱肾脏的基本功能即调节水，电解质，酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水，电解质，酸碱平衡紊乱，然而，同ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显，事实上，在轻中度CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物，当正常的肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水，电解质，酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及摄入或体内产生过多的水，电解质，酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。
2.糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍。
3.各系统功能障碍①消化系统；②心血管系统；③呼吸系统；④神经系统；⑤血液系统；⑥运动系统；⑦皮肤变化；⑧免疫系统；⑨内分泌系统，均发生不同程度的障碍。
检查1.尿液检查晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。
2.血液检查因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。
终末期肾病
江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案加快推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作，积极扩大试点病种和试点工作覆盖面，有利于进一步发展完善新型农村合作医疗制度，推动公立医院改革，让更多群众得到实惠。
根据国家医改部署，我省决定自２０１１年９月１日起在各新农合统筹地区全面开展提高农村居民终末期肾病医疗保障水平工作。
在总结基层经验、充分听取专家意见、广泛调研论证的基础上，制定本方案。
一、救治对象各新农合统筹地区参合人员，凡第一诊断为终末期肾病（ＩＣＤ－１０：Ｎ１８ ０），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗，实行临床路径管理并实施定点救治、定额结算的，纳入重大疾病保障范围。
二、定点救治医院终末期肾病定点救治以县级医院为主，也可根据需要选择具备条件的中心卫生院或统筹区域外的二级以上医疗机构作为定点救治医院。
行常规血液透析治疗的定点救治医院须取得卫生行政部门—３—核准的血液净化技术资质，达到卫生部《医疗机构血液透析室管化技术管理规范（试行）》、《江苏省血液净化中心（室）建设管理规范》等要求。
行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医院，须按照卫生部《腹膜透析标准操作规程》进行资格认证和管理。
统筹地区合管办要与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，并向社会公布名单。
各地确定的血液透析、腹膜透析定点救治医院名单报省、市级卫生行政部门备案。
定点救治医院要按照协议提供透析治疗服务，严格执行医疗技术操作规范，做到合理治疗、合理用药和检查，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。
三、救治程序（一）病例诊断。
能否进入路径并行常规透析治疗的终末期肾病患者由定点救治医院作出病例诊断。
（二）救治申请与审核。
经治医生应告知确诊病例血液透析、腹膜透析两种治疗方式的优缺点，指导患者选择适宜的透析方式并填写终末期肾病定点救治申请表。
统筹地区合管办负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理。
（三）医疗救治。
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终末期肾病诊疗方案
【病因和发病机制】
以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形（如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遗传性肾炎，肾髓质囊性病，Fan co ni综合征等）全身性系统疾病中以肾小动脉硬化，高血压, 结缔组织病等多见，近年来，终末期肾病的原发病有所变化，肾间质小管损害引起的终末期肾病也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病，自身免疫性与结缔组织疾病肾损害，弓I起的也有上升趋势。
【临床表现】
终末期肾病影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，但是，在80%勺肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/分钟以前，可以没有任何症状或只有很少的生化改变，在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR氐于10ml/分钟，也可以没有症状，这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。
慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变：
1.水，电解质，酸碱平衡紊乱
肾脏的基本功能即调节水，电解质，酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水，电解质，酸碱平衡紊乱，然而，同ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显，事实上，在轻中度CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物，当正常的肾功能丧失约70%寸, 一般只会出现部分水，电解质，酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及摄入或体内产生过多的水，电解质，酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。
2.糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍。
3.各系统功能障碍
①消化系统；②心血管系统；③呼吸系统；④神经系统；⑤血液系统；⑥运动系统；⑦皮肤变化；⑧免疫系统；⑨内分泌系统，均发生不同程度的障碍。
检查
1.尿液检查
晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。
2.血液检查
因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。
3•肾功能检查
血肌酐（Scr），尿素氮（BUN上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率（Ccr）下降。
4.肝功能及乙肝两对半检查。
5.血清免疫学检查
包括血清IgA, IgM, IgG,补体C3,补体C4, T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群
CD4/CD8比值等。
6.营养不良指标检测
测定血清总蛋白，血清白蛋白，血清转铁素白和低分子量蛋白，测定值下降为蛋白质-热量营养不良的指针，血浆白蛋白水平降低是营养不良的晚期指标。
7.肾脏B超
肾皮质厚度＜1.5cm，判断CRF尤于以肾脏大小为标准，如双肾萎缩，支持终末期诊断。
8.其他检查
常规做心电图，X线胸片，骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影，放射性核素肾扫描，CT和磁共振等对确定肾脏的外形，大小及有无尿路梗阻，积水，结石，囊肿和肿瘤等有帮助，慢性肾衰晚期肾体积缩小（多囊肾，肾肿瘤除外）为其特征性改变。
【诊断】
根据病因、临床表现和实验室及影像学检查确诊。
【治疗原则】
终末期肾病的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术。
透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来
源有限往往并不为大部分患者所接受。
某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转，因此, 应重视终末期肾病的内科保守治疗。
1.原发病和诱因治疗
对于初次诊断的CRE患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病，糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找CRF勺各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。
2.饮食疗法
终末期肾病的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇，继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%^ 50%严重营养不良现认为是CRF虫立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。
3.替代疗法
包括血液透析，腹膜透析，肾移植，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。
（1）血液透析应预先（血透前数周）做动-静脉内瘘（血管通路）；透析时间每周》12小时，一般每周做3次，每次4〜6小时；坚持充分合理的透析，可有效提高患者的生活质量，不少患者能存活20年以上。
（2）腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相同，CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者，糖尿病患者，老年人，小儿患者或做动-静脉内瘘困难者，CAPD是持续地进行透析，尿毒症毒素持续地被清除，血流动力学变化小，保护残存肾功能优于血透，对存在心脑血管疾病的患者较血透安全，使用双联系统，腹膜炎等并发证的发病率已显著降低。
（3）肾移植成功的肾移植能够恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。
移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），要在ABC血型配型和HLA 配型合适的基础上，选择供肾者，HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。