护理-行政查房操作流程图
护理行政查房操作流程图
要点说明
查房前准备
1:护理部主任或科护士长按照护理行政查房的计划,了解近期医院护理工作的重点,确定查房的专题内容
2:确定查房的时间、查房的科室,并通知查房的科室及参加人员
3:参加查房的人员根据查房的专题、要求提前做好准备
科室护士长、护理组长汇报
1:有关专题内容的情况及存在的问题
2:需要护理部主任或科护士长协助解决的问题
现场考察
1.查看科室相关专题内容的落实情况
2.对科室相关专题内容的情况给予评价
查房指导
1.对存在问题提出改进的意见和建议
2.协商解决办法
查房小结与记录
1.将本次查房情况记录在查房记录本上
2.指定专人跟进相关工作落实情况
护理会诊流程图
操作流程
要点说明
评估患者
1.责任护士评估患者,遇疑难、复杂、跨科室、专科技术,均可提出申请
2.护士长认为符合会诊条件的病例时也可以提出申请(如危重症患者、多种并发症,需进
行专科技术操作等)
提出会诊申请
1.科内会诊:责任护士提出申请
2.科间会诊:护理组长或专科护士提出会诊,经区护士长同意后,填写护理会诊申请单,
并注明会诊目的,将会诊单送至被邀请会诊科室,紧急情况下可以通过电话提出会诊邀请
3.全院会诊:区护士长提出,经科护士长同意后,填写护理会诊申请单,并注明会诊目的,
把申请单上报到护理部,护理部组织人员进行会诊
4.院外会诊:由护士长提出,填写护理会诊申请单,注明会诊目的,护理部负责与有关医
院联系
组织会诊
1.会诊者接到会诊通知,一般两天内组织会诊,紧急会诊在接到通知后2h内进行会诊,
夜间申请的会诊应向值班护士长提出,由值班护士长主持并进行安排
2.科内会诊由护士长主持,全科护士参加,责任护士汇报患者病情,全体护士讨论并制定
出相应的护理措施。如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例,可申请科间会诊
3.被邀会诊者到达会诊科室,先收集资料,了解会诊科室要求,了解患者需要解决的问题
4.会诊科室做好会诊的准备,包括环境、病历、参加会诊的人员,并将有关材料加以整理,
分发给参加会诊的人员
5.会诊者与申请会诊者沟通,查看患者,对申请会诊科室的措施给予肯定。若会诊提出的
护理措施需要家属配合时,会诊者与发出申请会诊科室的护理人员共同向家属交代,若认为存在护理缺陷或者护理不到位应避开患者和家属,单独向护士长或者护理组长指出记录会诊内容
1.会诊者把会诊的意见和建议以及提出的护理措施记录在护理会诊申请单
2.责任护士负责把会诊的意见和建议以及提出新的护理措施记录在患者护理记录单
落实措施
1.责任护士根据会诊意见实施新的护理措施,并进行动态评估
2.责任组长、专科护士、护士长负责监督、查实新护理措施的落实情况
3.责任护士再次评估新的护理措施的效果并及时反馈患者的情况
书面医嘱执行流程图
操作流程
要点说明
接到医嘱
1、护士接收到电子或书面医嘱,先处理紧急医嘱,后处理常规医嘱
审核医嘱
1、护士审核医嘱,对于有疑问或不明确的医嘱及时予开医嘱的医生沟通,或请示上一级医生、查看药物说明书和相关资料,确定医嘱的准确性。
2、医嘱执行单采取分类打印,如服药单、注射单、治疗单、输液单等
核对医嘱
1、医嘱双人核对后方可执行
2、护士长或责任组长参加参加每天核对未停止的长期喝临时医嘱,并登记签名
3、P班护士应核对上一班(A班)新开的长期或临时医嘱
4、N班护士应核对上一班(P班)新开的长期或临时医嘱
5、护士核对医嘱后在医嘱核对本上签字确认
执行医嘱
1、一般先执行临时医嘱,再执行长期医嘱
2、临时医嘱应在短时间内执行,需立即执行的医嘱予优先处理
3、新开立的长期医嘱,如每天3次的医嘱,当天至少执行2次;每天2次的医嘱当天至少
执行1次,如有必要应按医嘱执行2次;每天1次的医嘱则当天必须执行
4、临时医嘱不能由当班护士完成,则应在交办报告中详细记录,并准备好相应的物品,如
特殊检查要求(如禁食、术前用药等)等各项准备,向接班护士交代清楚
签名确认
护士执行完医嘱,在医嘱单或执行单上签全名确认
口头医嘱执行流程图
操作流程
要点说明
医生下达口头医嘱
1、医生在紧急情况、抢救患者时刻下达口头医嘱
2、医生在下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品(包括商品名)、剂量、用
法等,所使用的药物剂量则应需要说明克或毫克,注意避免使用片、瓶来表示
护士复述医嘱
护士在接获口头医嘱时,应完整复述一遍,得到医生确认后方可执行。
核对及执行医嘱
双人核对姓名、床号、药名、剂量、用法等,执行后保留药物的恋空安瓶,再次双人核对后丢弃。
补录口头医嘱
抢救结束后,医生在6小时内补记所有下达的口头医嘱。
记录
1、护士及时记录患者抢救的时间、用药、处理对策及效果等
2、执行护士在医嘱单上签名确认
分级护理操作流程图
操作流程
要点说明
评估
患者入院后,护士对患者进行首次评估[参考《临床护理文书规范(专科篇)》首次护理记录单内容]
确认护理级别
医生和护士共同判断患者病情严重程度及生活自理能力,依据《综合医院分级护理指导原则(试行)》分级标准确定患者的护理级别,医生在医嘱单开具护理级别
实施护理措施
1、护士在一览表和患者床头卡标识护理级别
2、红色标签上注明“特”字表示特级护理,红色标签表示一级护理,蓝色标签表示二级护
理,黄色标签(或不标识)表示三级护理
3、住院期间,护士根据患者病情及护理级别实施正确的护理措施,如病情观察、医嘱执行、
管道护理、用药和饮食、健康教育、功能锻炼、护理记录等
4、患者外出检查或治疗前,责任护士根据患者的护理级别采取相应的安全措施
5、做好级别交接记录及床旁交接,查看交接患者及护理工作延续情况是否落实到位
动态评估予调整
1、密切观察患者病情变化,随时依据患者病情及生活自理能力的变化动态调节患者护
理级别
2、护士对护理级别标识做相应的调整
3、护士长定期检查护理级别准确率予落实情况,规范本科室的分级护理工作
4、护理专科小组定期抽查护士对分级护理原则和内容掌握的情况,是否落实级别护理
的内容等。对分级护理落实情况有追踪和成效评价,并进行持续改进
静脉输血管理流程图
操作流程
要点说明
医嘱查对
医生开具输血医嘱及输血申请单后,护士进行双人核对医嘱、输血申请单、交叉配血单,确认医嘱及患者无误后方可执行
配血标本采集
1、采血前护士确认患者已签署输血治疗知情同意书
2、两名护士将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者床边,当面核对患者姓名、性
别、年龄、病案号、床号、血型和诊断,确认无误后采集血样,在执行单上签名;试管标签有科室、床号、患者姓名,字迹清晰无误,将血标本及输血申请单送血库
3、严禁从静脉通路中采集血标本
取血
1、接血库的取血通知后,派医护人员到血库取血;如高热患者,要在处理发热后在取血
2、医护人员到血库取血时,经双方医护人员进行“三查八对制度”确认信息无误、血液质
量及包装完好后签收
3、在运输过程中运血容器轻拿轻放,避免因激烈震荡引起纤维蛋白大量析出,红细胞大量
溶解
4、对特殊情况暂时不能输注的血液,按输血科寄存康要求寄存
输血前评估
患者病情、年龄、有无输血史、输注血液成分及血管情况,合理选择输注工具及血管
输血前供着、受着信息查对
由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血性、血量;核对供血者姓名、编号、血性予患者的交叉相容试验结果;核对血袋上标签的姓名、编号、血性与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查
输血前用物核对
1、检查血袋上的采血日期,血袋有无破损渗漏,血液外观质量,确认无溶血、凝血块及无
变质后方可使用
2、检查所用的输血器及针头是否在有效期内、包装是否完好
输血
1、由两名医护人员在患者床旁核对床号、病案号、患者姓名、性别、年龄、血型,确认予
配血报告相符
2、查对医嘱及执行单给予输血前用药
3、将血液成分摇匀,用符合标准的输血器进行输血
4、输血前后用无菌生理盐水冲洗管道;连续输注不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,
用无菌生理盐水冲洗输血器,再继续输注另一袋血
5、操作结束,再次核对患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血液编号、
献血者姓名、采血日期,确认无误后双人签名
6、交代患者注意事项:如不要私自调节输血速度,出现不适时及时呼叫,注意活动度,防
止输血器脱落
观察
1、在输血过程中应做到主动巡视,观察输血滴速、余量,生活上有无特殊需要
2、严密观察患者的局部和全身反应,如出现输血不良反应予以及时处理
(1)减慢或停止输血,严重者更换输血管,用生理盐水维持静脉通路
(2)立即通知医生及输血科,并报告护士长
(3)重新核对病历、用血申请单、血袋标签,交叉配血实验记录;遵医嘱及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录
(4)保留原始剩余血液及时送血库保存备查
(5)医护人员应逐项填写患者输血不良反应报告表,将信息报告输血科、护理部
(6)医护人员应对患者及家属做好耐心细致的解释工作,减少不必要的输血纠纷
记录
记录输血起始和结束时间、速度、输血量、输注是否通畅,患者的主诉及处理过程等。输血结束将输血安全护理单及交叉配血报告单附在病例中
输血袋处理
输血结束后、将血袋送回输血科(血库)至少保存一天
患者疼痛管理流程图
操作流程
要点说明
筛查疼痛患者
1、门诊患者:包括个专科门诊,根据实际情况进行筛查
2、住院患者:入院8h内,由病区护士进行首次疼痛筛查;入院主诉疼痛或可疑疼痛患者、
术后及创伤患者、正在接受镇痛治疗的患者、肿瘤患者等即为疼痛管理对象
评估患者疼痛
1、根据患者情况,选择合适的的疼痛评估方法与工具,评估疼痛程度
2、评估疼痛性质、部位、频率、伴随症状和体征、加重或缓解疼痛的因素
3、评估患者镇痛药物的用药史,药物有效性和不良反应等
实施患者疼痛处理措施
1、将患者疼痛评估结果报告医生,执行医嘱实施处理措施,正确选择镇痛药物和镇痛方案
治疗
2、营养非药物止痛方法,减轻或消除患者疼痛
3、对患者及家属进行疼痛相关知识介绍,使患者及家属配合并参与治疗过程,指导患者进
行疼痛的自我管理
评价患者疼痛处理效果
1、评价患者疼痛控制情况
2、评价患者是否掌握药物镇痛的作用及不良反应
3、评价患者是否掌握疼痛控制方法
4、评价患者对疼痛治疗的态度、心理、精神及社会功能等
持续动态评估患者疼痛情况
在实施镇痛措施后30~60min再次评估患者疼痛情况,疼痛诊治过程中按需进行动态评估
记录
准确记录患者疼痛评估方法、结果、处理措施及效果等,记录在护理记录单或疼痛护理单上
口服给药操作流程图
操作流程
评估患者
1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位
2.评估患者的服药能力及给药方式:婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎,
昏迷患者不宜进行口服给药
药物准备
1.检查药品质量,保证药品在有效期内
2.双人核对,保证药品与服药单一致,核对内容包括:患者床号、姓名、药名、浓度、剂
量、用法、用药时间、药物质量
发药
1.护士洗手、戴口罩,携带发药盘(车)、药品、服药单、温开水等至患者床边
2.使用两种以上的身份识别方式,双人核对患者信息,并邀请患者或家属参与核对
3.告知患者服药的目的及注意事项
4.解答患者或家属有关服药的疑问
5.对于因手术、检查等暂时不服药者,待患者返回病房或可以服药时菜发药给患者,并做
好交接班
协助患者服药
1.协助患者取舒适体位服药
2.自理能力完好的患者,让其自行服用药品,护士确认患者服药后方可离开
3.对于危重患者及不能自行服药的患者,护士应喂服;鼻饲的患者将药品碾碎,从胃管注
入
4.告知患者药品的服用方法
(1)健胃药宜饭前服用,助消化药及对胃粘膜有刺激性的药品宜在饭后服用,催眠药在睡前服用,驱虫药宜在空腹或半空腹时服用
(2)缓释片、肠溶片、胶囊应整片吞服,不宜嚼碎服用
(3)对牙齿有腐蚀作用的药物,如酸类和铁剂,应用吸管吸服后漱口以保护牙齿
(4)对呼吸道粘膜起安抚作用的药物,服用后不宜立即饮水
(5)服用磺胺类药物的患者,告知患者服药后多饮水
(6)服用强心苷类药品,需要检测患者的心率、心律,脉率低于每分钟60次或节律不齐时,应暂停服用,并告知医生
5.患者服药后,护士再次核对并在医嘱单或服药单签名确认
记录
记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施
静脉输液管理流程图
操作流程
护士资质要求
必须具备有静脉治疗专业知识和技能的注册护士;执行PICC穿刺者,应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书
输液物品管理
进行输液治疗时必须使用医院主管部门准入的药品、消毒剂、无菌输液器具,定期检查其质量及有效期,如发现质量有问题、有效期和批号不符合要求、标签不清者,不得使用
核对医嘱
1.静脉输液医嘱必须是具有资质的医生开具,护士执行医嘱前,须经双人核对,确认
医嘱无误后方可执行
2.护士发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范,应及时向开具医嘱的医生提出;
必要时向科室负责人报告
3.非急救情况下,护士不执行口头医嘱,如危重患者抢救过程中,医生下达口头医嘱,
护士应复述一遍,医生确认后方可执行,保留安瓿,事后请医生及时补开医嘱
药物配置
1.药物配置应在静脉药物配置中心配置。如无药物配置中心,配药室环境应整洁、干洁,
符合无菌操作要求,细胞毒性药物及抗生素应在生物安全柜内配置,配置人员要做好职业防护
2.配药者必须掌握常用药物的配伍禁忌,配药时严格执行查对制度,遵循无菌操作原则
3.药物配送人员与病房护士交接时,应做好核对工作
输液操作管理
1.评估患者病情、药物性质及穿刺部位皮肤、血管
2.输液工具的选择:根据患者病情、药物性质、治疗持续时间、可获得护理支持的资源来
选择合适的输液工具
3.严格执行查对制度和消毒隔离制度,正确执行手卫生,遵循无菌操作原则,仔细查对
药物和输液用具的质量、有效期
4.护士按技术规范执行穿刺部位的消毒及穿刺技术,穿刺结束后向患者交代注意事项。根
据患者的病情和药物性质,合理安排输液顺序
5.输液治疗产生的医疗垃圾按照国家《医疗废物管理条例》要求进行分类处置
输液过程管理
1.病情观察:①护士应定时巡视,观察患者用药疗效及不良反应、患者体位是否舒适、生
活上有无特殊需要;②重视患者主诉,根据病人症状、体征判断输液反应类型
2.穿刺部位观察:穿刺部位有无红、肿、热、痛、液体外渗、细菌感染、静脉炎和药物外
渗引起的组织坏死等,发现异常情况应及时处理
3.输液滴速监控:①根据患者的年龄、病情、治疗要求和药物性质等合理调节滴速。②若
患者年龄、病情和治疗对输液速度要求较高,应用电子输液设备如输液泵,选择电子设备时,应保证设备的安全性能。③加强输液巡视,观察输液滴速、发现异常情况及时处理
4.输液液体观察:观察药物的余量、相邻二组液体有无配伍禁忌,更换液体后有无沉淀、
混浊等现象,如出现上述现象应马上更换输液管
5.输液通路观察:输注是否通畅,莫非氏滴管内的液面是否适宜,输液管有无受压或扭曲,
输液管中有无气泡混入,输液三通开关的方向是否正确,管道各接头有无松动或脱开等,发现问题及时处理
6.留置中心静脉导管患者,每天应对导管及穿刺部位进行评估,输液前后应按技术规范要
求冲封管、定期维护
7.记录特殊药物的剂量及起始时间、药物疗效、输液出现的并发症及处理情况
输液结局评价与质量持续改进
1.输液结束,护士应评价输液治疗对患者的治疗效果
2.收集输液过程中出现的与输液相关不良事件,如静脉炎、药物外渗、输液反应、导管相
关性血流感染、用药错误等数据
3.护士长定期组织护士讨论、分析不良事件发生的原因,制定整改措施进行质量持续改进
危重症患者管理操作规程
严密观察病情及其变化
1、观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化
生命体征的监测
1、持续心电监护,监测心率、心律、血压,患者出现心率、血压变化时,分析心率、血压、
尿量和CVP的关系,关注是否与容量有关,评估血管活性药物的使用情况,调整液体速度
2、识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状,观察有无电解质失
衡
3、评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式,评估异常呼吸情况的相关
因素,及时清除呼吸道分泌物,必要时采取开放气道措施
4、监测患者体温,观察体温过低或过高的症状和体征落实危重患者保温或降温措施
血流动力学监测
1.监测血压、心率、心律和脉搏的变化
2.监测中心静脉压、肺毛细血管压
3.监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢的温度、色泽、肢体末梢的水肿程度
4.评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果、观察药物的副作用
5.监测尿量,关注患者出入量,维持体液平衡
神经系统监测
1、监测瞳孔大小、形状、对光反射
2、监测瞳孔水平、定向力
3、监测GCS评分变化趋势
4、监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度
5、监测颅内压和脑灌注压
6、监测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射
7、监测患者对刺激的反应,如语言、触觉、有害物质的刺激
监测患者皮肤
1、全身皮肤颜色、肢体温度和湿度,判断异常情况
镇痛镇静
1、运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度
2、应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果
3、监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度
4、监测药物的副作用:重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低血氧症、心率
失常、呼吸暂停等
5、执行机械通气患者每日唤醒制度
评估患者的呼吸开放气道
1.评估患者的呼吸、血氧情况,准确判断昏迷的程度,观察瞳孔变化所提示的病情变化
2.取有利于通气的体位,保证气道通畅。适时吸痰,清楚呼吸道分泌物。鼓励患者咳嗽、
深呼吸的运动,指导有效的咳嗽方法
3.发生气道梗阻或突发呼吸停止时,即采取仰头抬颏法或托颌法开放气道,清除呼吸道分
泌物,予简易呼吸球囊通气,保证患者氧合
气道管理
有创机械通气护理
1.确保呼吸机报警阈值设置合理,处于开启状态
2.监测吸入气体的温度和湿度,适时吸痰,保持人工气道通畅
3.监测呼吸潮气量、气道压力等参数,监测呼吸回路密闭性、处理呼吸机冷凝水
4.监测患者镇静效果,是否出现人机对抗
5.监测机械通气的副作用及并发症,重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症
状和体征
6.采取预防VAP措施
7.监测动脉血气分析值,动脉氧分压、呼气末二氧化碳分压情况
8.定期评估撤机指征,重点关注血流动力学状况和自主呼吸能力
9.监测拔管后的并发症;重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征
无创通气护理
1.监测需要无创通气指征,重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者
2.监测是否存在无创通气的禁忌证,重点关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创
伤、不配合的患者
3.选择合适的面罩和通气参数
4.指导患者呼吸时与呼吸机同步
5.采取预防局部皮肤压伤措施
6.监测管道面罩的密闭性
7.监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度
体液管理
1.评估患者的基础情况(患者的诊断、年龄、基础疾病、心功能情况)、体液失衡的因素、
体液失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量
2.监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量,监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其
他的有创血流动力学参数,分析心率、血压、尿量和CVP间的关系
3.监测液体负荷情况,评估肺部湿罗音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出入量等情
况
4.监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况
5.使用静脉输液泵恒速输入,原则上要求液体出入平衡,心功能不良者适当控制液体输液
量
6.使用利尿剂时,严密监测尿量及电解质,持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后
的反应及结果
酸碱平衡管理
1、监测动脉血气分析结果,血、尿电解质变化
2、监测血流动力学的改变,包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压
3、监测H+的流失情况,重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况
4、监测HCO2-的丢失,重点观察有
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流程 目的 1.使皮肤清洁,保持皮肤完整 2.促进血液循环,预防受压部位出现压疮 3.原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层:50%酒精,无菌碗,消毒棉球,敷料(凡士林纱布),无菌镊子2-3把,翻身卡,笔,注射器,透明贴,毛巾,大浴巾(2块) 下层:脸盆(内盛50-52C热水)污物盘 操作流程 1.护士查看压疮记录,床号,姓名,病情 2.敲门进入病房,至患者床旁 3.向病人和家属自我介绍,解释操作的目的和方法,以取得合作后评诂病人 “XX女士(先生)您好,我叫XX,您因为不能下床,长期卧床,体质消瘦,局部长期受压,容易(已经)出现压疮,为了防止压疮发生(加重),我现在要帮你做压疮的护理,就是翻个身,按摩下皮肤,促进全身血液循环,这样您就会感觉舒适些,对疾病的康复有帮助”(对病人本人)“XX女士(先生)您好,我叫XX,您的爷爷因为长期卧床,体质消瘦,局部长期受压,容易(已经)出现压疮,为了防止压疮发生(加重),我现在要帮爷爷做压疮的护理,需要翻身,按摩,促进其血液循环,这样爷爷会感觉舒适些,有利于疾病的康复”(病人家属) 4.评诂病人皮肤,协助病人翻身 “爷爷,我帮您翻下身”(使患者双手抱于胸前,双腿曲膝,左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人,“爷爷,我看下你后背的皮肤”(轻轻掀开衣物,查看局部情况,受压部位皮肤情况)盖好衣被 5.环境评诂(调好室温,关好门窗)“您觉得房间温度怎样,需要升高或降低温度吗” 6.根据压疮的程度与面积准备用物 7.携用物至床旁 8.将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9.根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷,我帮你翻过身子,就是侧向另一边,背对着我”(依翻身法将病人侧过去,可请家属立于患者面前,握住患者手) 10.盖好衣被,暴露患者背部 11.将一大浴巾垫于患者身下,一块盖于上半身 “爷爷,我现在要帮您擦洗后背,如果您觉得哪里不舒服,请告诉我” 12.用小毛巾在手上卷成手套样,蘸水拧干,先擦拭患者颈部,询问患者水温是否满意“爷爷,您觉得水温怎么样?需要添加冷(热)水吗?”根据病人需要加水,再次询问至病人满意后,依次擦净肩部,背部,臀部等。 13.按摩背部 1)1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷,刚开始您会觉得有点凉凉的,是因为酒精的作用,之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了,您觉得我的力道还行吗?需要加重或是减轻吗?”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14.从臀部上方开始,沿脊柱两旁向上按摩,至肩部时,用力稍轻,环行按摩,再向下至腰部,骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次,至皮肤轻微发红 15.再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16.受压处局部按摩(用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩) 17.按摩毕,用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷,您现在是不是觉得皮肤发热了,我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18.撤去大浴巾,协助患者穿好衣服,并取舒适卧位 “爷爷,现在已经做完了,我帮您翻过来平躺着,您会舒服些,XX女士(先生)请您一起帮忙,慢慢将爷爷翻过来。” 19.压疮护理 1)揭除污染敷料(敷料与创面粘贴,应用生理盐水浸湿后轻轻除去) 2)消毒皮肤:消毒范围稍大于敷料范围,用70%酒精棉球擦拭2-3遍,避免拭入伤口内 3)清理伤口:观察伤口,用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面,拭净分泌物,脓液,纤维素膜等;用器械剪除坏死组织,痂皮等;留取标本送细胞培养;观察肉芽组织生长情况 4)创面用药:一般不主张创面用药,感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素,或用3%过氧化氢溶液冲洗 5)包扎伤口:根据伤口分泌物量,加盖纱布6-8层以上;外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6)换药后处理:安置好患者,按规定处理污物 7)洗手后记录换药情况
新生儿护理技术操作标准流程
儿科疾病护理常规目录 一、早产儿 二、新生儿颅内出血 三、硬肿症 四、肺炎 五、婴幼儿腹泻 六、急性肾小球肾炎 七、肾病综合征 八、病毒性心肌炎 早产儿护理常规 症状护理: 1.保暖 ⑴早产儿室内温度应保持温湿度适宜,对体温较低、体重较轻的早产儿则给予暖箱保暖。 ⑵暖箱保暖:体重越轻箱温要求越高,体重在1501-2000克者,暖箱温度在30-32℃;体重1001-1500克者,暖箱温度在32-34℃,一般每4-6小时测体温一次,随着日龄增加而相应调整暖箱温度。 2.喂养:喂养以母乳为最优,若无母乳,可用配方奶粉。 ⑴吸吮及吞咽反射良好者,可直接喂母乳。 ⑵有吞咽能力,但吸吮力弱可用滴管喂奶。 ⑶吸吮及吞咽反射能力差者,但胃肠功能尚可,可采用鼻饲喂养,注奶前须回抽胃内容物,了解胃排空情况,遵医嘱调整注奶量。 3.密切观察病情 ⑴保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔分泌物,采取侧卧位,定时更换体位,并轻拍背部。 ⑵供氧,发生青紫及呼吸困难时遵医嘱给予吸氧。 ⑶呼吸暂停时给弹足底拍背等刺激使其恢复自主呼吸,或用面罩接呼吸囊做加压呼吸,咽喉部有分泌物者应及时吸出,并报告医师。 ⑷遵医嘱按时完成补液量,必要时使用输液泵严格控制输液速度。 一般护理: 1.预防感染,早产儿室内必须空气新鲜,每日上、下午各通风一次,地板、工作台、床架等均要湿擦,每周用消毒液消毒。 2.严格执行无菌技术操作,工作人员护理前须洗手,每日更换氧气湿化瓶及吸引器瓶内水。 3.保持患儿皮肤清洁、干燥,定时翻身更换体位,病情允许可每日行温水浴。注意观察有无眼分泌物、鹅口疮、皮疹、脐炎及黄疸等,发现异常及时处理。 健康指导: 1.注意保暖,热水袋水温低于50℃,防止烫伤,随天气变化添减衣服。 2.减少探视,避免与感冒者接触,防止呼吸道感染。 3.提倡母乳喂养,注意乳房的护理,勤换内衣,保持皮肤乳头的清洁,每次喂奶前用温
护理学基础最新版本
名词解释 1.:护理诊断:是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断,是护士负责为达到预期结果而选择护理措施的基础。 2、整体护理:是以人为中心,以现代护理观为指导,以护理程序为核心,将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。 3、无菌技术:是指在执行医疗、护理技术过程中,防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。 4、沟通:是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程,以求思想达成一致和感情的通畅。 5.护患关系:是指在医疗护理实践活动中,护理人员与患者之间确立的一种人际关系。6血压:指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,即压强 7、假痛:是疼痛记忆和感觉在人大脑皮质造成的强兴奋灶的后遗影响 8、健康教育:是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动,促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病,促进健康和提高生活质量 9,无菌技术:无菌技术是在医疗护理操作过程中,保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。 ,10洗胃法:是指将胃管经一侧鼻孔插入到胃内,利用虹吸或负压或重力的作用,将洗液体灌入胃内将其洗净的方法。 11指医生开些医嘱时起,有效时间24h以上,可连续遵循,当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。 12心肺复苏:是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施,即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动,采用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。 13、隔离:把某些患传染性疾病的病人与其他人群分开,避免接触 14.医院内感染:住院病人在入院时不存在,也不出于潜伏期,却在住院期间遭受病原体侵袭引起的任何诊断明确的感染 15热能:又称能量,热量等,它是生命的能源,是维持人每天活动以及维持正常体温各种生理活动的源泉。 16尿潴留:膀胱内积有大量尿液而不能排出,成为尿潴留 填空题 1、世界上第一个创立护理学的人是南丁格尔。 2、马斯洛的人的基本需要层次由低到高为:生理需要;安全需要;爱与归属需要;尊敬的需要;自我实现的需要。 3、护理理论主要研究的是人、健康、环境和护理等概念及其相互联系。 4、扭曼将环境分为内环境和外环境,自身环境。 5、病室的通风30分钟即可达到换置室内空气的目的。 6、良好的医院环境应具备以下特性:整齐、舒适、安全、美观和安静性。 7、疾病在心理上一般经过三个阶段过渡期、承认期、恢复期。 8、医院常见的不安全因素有:物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤、心理性损伤、医源性损伤、。 9、护理程序包括:评估、诊断、计划、实施和评价五个环节。 10、护理诊断陈述方式包括:护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(S);多用于现存的护理诊断。护理诊断名称(P)+相关因素(E);用于"有……危险"的护理诊断;护
各项护理操作流程图及评分标准精选
九病区护理操作流程图与评分标准 一、备用床 (一)备用床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm,椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥,卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→转至对侧同 法铺好 ↓ 被套放于床头展开铺于床上→打开开口→“S”形放入棉被→角线吻合铺 平套好→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折,床尾塞入床垫下 ↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头棉被上。 ↓
(二)备用床考核评分标准 操作所用时间7min 成绩 评分标准: ①本操作以100分计算,80分达标。 ②一般情况下,扣分以2分为单位,即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头
面部、辅助动作等,每次扣2分。但严重违反操作规程,如没有翻转褥垫、棉被里外不平等,则按不达标处理。 ③超时者每超过1分钟扣2分。 二、暂空床 (一)暂空床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm,椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥,卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→必要时铺橡胶单及中单,橡胶单上缘距床头45~50cm,中单完全覆盖橡胶单→ 转至对侧同法铺好 ↓ 被套放于床头展开反铺 ..于床上→棉被对齐被套封口处放好并展开→从床头卷向床尾翻出铺平→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折,床尾塞入床垫下,再四折于床尾↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头大单上。 ↓
(二)暂空床考核评分标准 姓名操作所用时间8min 成绩
基础护理操作流程
护理人员基础操作流程 备用床操作流程 注意事项:铺床要求:1)先床头后床尾、先右边后左边; 2)大单在右侧铺;被套在左边铺; 3)先移床头柜,最后床头柜归位。 4)大单、被套、棉胎的折叠及展开要过关; 姿势要求:上身挺直,两腿分开弓步或马步。 节力要求:减少不必要的小动作。 质量要求:床角平紧、中线对齐,棉胎无皱折、枕头四角充实。 1、目的:保持病室整洁,准备接受新病人。 2、操作前准备 (1)自身准备:衣帽整洁,正确戴口罩,洗手. (2)用物准备:治疗车,床,床垫,床褥,棉胎或者毛毯,枕芯,大单或者床褥罩,被套,枕套. (3)环境准备:清洁通风,无病人治疗和进餐; 3、操作流程 一、准备 1、按使用顺序自上至下为大单,被套,棉胎,枕套,枕芯之用物携至床边; 2、各用物折方法正确,有脚轮的床应先固定,调整床的高度; 3、移床头柜距床20厘米,椅子放床尾正中离床约15厘米;
4、将用物放在椅子或者治疗车上,酌情翻床垫,扫床铺,铺床褥。 二、铺大单 1、大单展开 酌情翻床垫; 将大单的散边朝上且散边在远身侧对齐床右侧上端的中心十字交叉线处,散开; 2、铺角右手托起床垫左手伸过床头中线将大单塞入床垫下在离床头约30厘米处,右手将大单边缘向上提起,使之成一等边三角形,左手夹住下垂三角形平整地塞入床垫下; 3、先床头后床尾,两端折成45度角塞床垫下,中间床单位拉进平塞于床垫下. 4、转至对策,先床头再后中间,无拍拉等多余动作。 三、套被子 1、在床左侧将被套正面向上,开口朝床尾,散边在远身侧,对齐床上端中线,散开; 2、将被套开口端的被套上层拉到床头方向,距离床尾1/3,中线对齐平铺床上; 3、将S型棉被底边放在被套开口处对齐封口,将棉被上端拉至被套顶端. 4、用一字节系好床尾的带子,被子上缘与床头平齐; 5、将两侧边沿内折平齐床垫,尾端向内折与床尾平齐。 三、套枕头
护理技术操作规程
护理操作流程图及评分标准 一.流程图 操作前: 自我介绍→仪表端庄,着装整洁→评估病人(了解病情),做好解释采取有针对性的告知(告知此项操作的目的、名称、效果及采取的方法可能引起的不适及挽救措施,并 耐心解答病人的质疑)→洗手→戴口罩→准备用物 操作中:详见各项操作 操作后:妥善安置病人,助病人卧位→整理床单位→评价操作后效果→清理用物→返回处置间→进行分类处理→擦车→车返回原处→洗手(告知考官操作结束请提宝贵意见)
三.告知流程 操作前:自我介绍 告知:操作的名称、目的、所需时间、可能发生的不适及后果以及病人所采 取的配合,并取得病人的同意。 解答质疑 操作中:每项操作动作可能病人不适的,应提前告之。 操作后:评价结果及时告知病人。 四.擦车程序 1.用清洁抹布:擦拭治疗车上层、栏杆及抽屉四周,根据情况清洗抹布。 2.以干净抹布:擦拭治疗车下层(污物存放面),清洗抹布,在擦车栏杆,最后擦拭车轮。注意应保持抹布干净,以及接力的原则。 五.评价 内容:此操作的效果、病人的感受及仪器显示的客观数据。操作中注意与病人的沟通。
正确的洗手方法 一.程序 1.取下手上的饰物及手表,打开水龙头,浸湿双手。 2.接取肥皂液或擦洁净的肥皂于手掌表面,双手互相摩擦。 3.双手手指交叉摩擦,并将右手掌覆盖于左手背摩擦,然后交换。 4.手指掌面与手掌摩擦。 5.左手手指屈曲于右手掌中进行摩擦,然后交换。 6.右拇指于握拳状的左手掌中摩擦,然后交换。 7.右手指尖与左手掌磨擦,然后交换。 8.以上部位充分搓洗10~15秒,注意指尖、指缝、指关节等处,范围为双手,手腕及腕上10cm 。9.流动水冲洗。 10.用纸巾或干净毛巾擦干双手。 二.图示
护理基本技术操作流程图与评分标准
《护理基本技术》操作流程图与评分标准 一、备用床 (一)备用床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm,椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥,卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→转至对侧同 法铺好 ↓ 被套放于床头展开铺于床上→打开开口→“S”形放入棉被→角线吻合铺 平套好→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折,床尾塞入床垫下 ↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头棉被上。 ↓
(二)备用床考核评分标准 班级学号姓名操作所用时间7min 成绩 评分标准: ①本操作以100分计算,80分达标。 ②一般情况下,扣分以2分为单位,即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头
面部、辅助动作等,每次扣2分。但严重违反操作规程,如没有翻转褥垫、棉被里外不平等,则按不达标处理。 ③超时者每超过1分钟扣2分。 二、暂空床 (一)暂空床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm,椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥,卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→必要时铺橡胶单及中单,橡胶单上缘距床头45~50cm,中单完全覆盖橡胶单→ 转至对侧同法铺好 ↓ 被套放于床头展开反铺 ..于床上→棉被对齐被套封口处放好并展开→从床头卷向床尾翻出铺平→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折,床尾塞入床垫下,再四折于床尾↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头大单上。 ↓
(二)暂空床考核评分标准 班级学号姓名操作所用时间8min 成绩 评分标准: ①本操作以100分计算,80分达标。
护理技术操作流程
无菌技术操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 评估:是否具备无菌操作环境、符合无菌标准的物品 准备用物准备:治疗盘、无菌治疗巾、无菌手套、消毒镊子、消毒干棉球、纱布、酒精棉球、治疗碗、无菌溶液、无菌钳、安尔碘、棉签、弯盘2个、小毛巾、开瓶器 环境准备:环境清洁、有宽阔的操作台、按节力原则及无菌操作要求放置用物 清洁治疗盘、洗手 铺无菌盘查看治疗巾有效期 取治疗巾,铺无菌盘 查看无菌物品名称、有效期 取无菌物品 取一个治疗碗在台面(盛冲瓶口液),取治疗碗2个放在 无菌盘上,取血管钳2把,按需取干棉球、酒精棉球、纱 布放于治疗碗内 检查无菌溶液有效期、药液质量、包装袋(瓶)质量 瓶装溶液:撬开铝盖,打开瓶塞冲洗瓶口,按要求倒液于
治疗碗内,消毒瓶口、瓶塞,盖好,写日期、 倒无菌溶液时间、签名 袋装溶液:开塞,消毒,以注射器按需抽取溶液,消毒塞 口,以无菌纱布包好,写时间签名 盖好无菌巾,将正面向上翻折两次,两侧向下反折,注明铺盘日期和时间,并签名 戴手套:对号码,查有效期 戴脱手套未戴手套的手不能触及手套外面,已戴手套的手不能触及未戴手套的手和另一手套的内面 脱手套:洗手、脱手套 整理整理用物、分类放置 备注各类无菌物品开启后有效期:无菌技术原则: 准备好的无菌盘 4小时 1、环境洁净,医护人员着装整洁、规范 已打开的无菌包 24小时 2、无菌物品和非无菌物品分开放置。 肝素盐水 24小时 3、无菌物品存放在无菌包或容器内,包 酒精/碘伏 1周外注明名称及有效期,按先后顺序放 胰岛素类:置,有效期7天
如说明书注明有效期,则按 4、无菌物品一经使用、过期、潮湿要重新灭菌 说明书有效期;如说明书未 5、必须用无菌持物钳/镊取无菌物品,无菌物品 注明有效期,则一周有效一经取出不得放回,疑污染不得使用。 6、无菌物品专人专用,预防交叉感染。 无菌技术操作评分标准 考生姓名:所在科室主考老 师:考核日期:
护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用
护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用 发表时间:2017-11-13T13:43:13.080Z 来源:《医师在线》2017年8月下第16期作者:唐利华 [导读] 探讨护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用。 四川江油市人民医院四川江油 621700 【摘要】目的探讨护理流程重建在优化消化内科晨间护理中的作用。方法:将消化内科2016年1—6月的晨间护理流程为对照组,该组流程是原晨间护理流程,另外选择2016年7—12月的晨间护理流程为对照组观察组,根据我科晨间护理流程进行现状分析找出问题和原因,建立改进目标,提出整改措施并评价效果。。结果:对晨间护理工作流程进行重建优化,提高了护士对晨间护的意识和主动性,提高了患者的满意度。结论:通过对晨间护理工作流程进行重建优化,明显提高了晨间护理质量。 【关键词】晨间护理;护理流程重建;护理效果 晨间护理是护士特有的专业理论、专业知识、专业技能的具体体现[1]。晨间护理质量和患者的舒适、安全密切相关,优质的晨间护理过程同时也是护士职业道德的具体体现[2]。晨间护理的目的是使病人清洁舒适,预防并发症的发生,观察和了解患者病情,为诊断、治疗和护理提供依据,保持病床和病室整洁。消化内科多数患者年龄大、病情重、变化快,常常伴有不同程度的呕血、黑便、灌肠后大便不受控制等,易发生并发症。无疑基础护理工作繁重,而晨间护理是基础护理的一部分,如何将具体工作落实到位既能保证晨间护理质量,又能优化护士老师们的工作流程,也是护理质量管理工作中一直以来未能得到很好解决的问题[3]。对原有晨间护理工作流程的薄弱环节和安全隐患实施业务流程再造,对不完善的工作流程实施重建。我们应用护理流程重建来提高消化内科病房晨间护理的质量,收到满意的效果,现介绍如下: 1资料和方法 1.1一般资料:选择我科2016年1—12月 80例住院患者,随机分为观察组 / 对照组,每组 40 例。观察组中,男性患者 24例,女性患者 16 例,年龄为 26-89岁,平均年龄为65岁。对照组中,男性患者 22 例,女性患者 18 例,年龄为 25-80 岁,平均年龄64岁。 1.2 方法 对照组——该组流程是原晨间护理流程,晨间护理时段:08:00-09:00,由于护士到岗后受着装准备等因素并未能迅速进入工作状态,参加晨间护理的护士多,耗人力,没有在规定时间内完成,造成交班不及时,后续治疗工作相应延迟,只能简单地完成整理床单工作,无法与患者和家属详细沟通,不能全面了解病情,不能更好地实施治疗和护理措施。晨间护理后病区空气菌落数大大增加,而且与医生查房时间、患者的进餐时间、护士输液操作等治疗相冲突,不能参与8:00时段的医护大交班,晨间护理完成质量不高,不仅影响了科室的质量考核,而且容易受到患者的抱怨,同时降低了患者住院满意度。 观察组——结合我科实际情况,以满足病人个体化需求为原则,对原有晨间护理工作流程的薄弱和隐患环节实施业务流程再造,对不完善的工作流程实施重建。晨间护理时段:07:00-08:00,护理员提前一天准备好次日晨间护理所需物品,和二线夜班共同做好晨间护理工作,做晨间护理的同时可以与患者交流,发现病情,了解患者的生理、心理状态,做好心理护理和健康教育[4]。能在规定时间内完成晨间护理及后续治疗,08:00能准时进行医护大交班,护士长可以利用床头交接班时,对当日晨间护理质量进行检查,对存在问题进行现场反馈、督导,整改。错峰时段进行晨间护理时间充足,节省了人力,有利于观察和了解病情,在医生查房、护士操作治疗时,可保证床单和病室的整洁、舒适、安全和安静,而且给患者提供舒适的就餐环境。 2 结果 2.1利用工休座谈会发放满意度调查卷,通过对护理流程重建,两组患者护理工作满意度,晨间护理质量合格率、基础护理等因素对比,观察组各项指标均优于对照组,见下表。 经统计学处理,P <0.05表示差异有统计学意义,表明: 观察组对晨间护理工作流程进行重建优化过程中,为患者提供了良好的治疗护理和生活环境,满足了患者的需求。在时间上改进了晨间护理与患者进餐相冲的矛盾,满足了患者的生活需求,从而保证了病房的安静、整洁,确保医生查房及护理治疗的顺利进行。由护士长一责任组长一责任护士进行质量控制,对存在的问题可进行及时的整改提高,整个过程是一个持续的逐步质量改进的过程,从而提高了护理质量[5]。 3、讨论 晨间护理是临床科室工作的重要组成部分,晨间护理质量直接影响病人对护理工作的满意度,甚至对医院的发展起着重要作用。在提高护理管理质量的同时患者的期望也得到了很大程度的满足,体现了流程重建在护理管理中的重要性:(1)提高工作效率利于护士随时掌握流程建立和实施能够及时跟踪护理工作进度,正确评估护理管理质量,护士之间有更好的互动和协调,提高了护理工作的协调性和完整性;(2)提供连续性服务晨间护理工作中的床头交接班管理,体现了护理流程的连续性,是护理管理的重要组成部分,及时、全面、准确的交接班,避免了护理工作的脱节和遗漏,为患者提供了连续性人性化服务。(3)加强护理安全管理在护理管理中,任何一个细小环节的忽视,都有可能造成无法挽回的损失。(3)对晨间护理实行新流程管理,使晨间护理工作细节化、程序化和规范化,环环相扣,不被遗漏,有效减少了护理缺陷和护理差错的发生,减少了医患纠纷,有力加强了护理安全管理。提高护士业务素质按照新流程的运作,使护士的被动服务变为主动服务,更加专心完成工作,提高相关业务素质[6]。 通过对护理流程重建,使护理管理由传统管理向科学管理转变,提高了患者的满意度,也提高了护理管理效率,全面提升了护理品质。当然这种模式只是在一个病区的实施,还需结合其他科室和病人情况推广于更多科室的应用。
护理交接班操作流程图
护理交接班操作流程图操作流程要点说明
附:交班顺序:床号→姓名→性别→年龄→科别→主诉→入院时间→入室天数→入院诊断→入室原因、情况(主诉、异常症状、体征、相关检查、化验结果、专科评估结果)→处理措施→现病人情况(处理效果)→特殊用药、血制品→交待注意事项(病情、皮肤、特殊心理状态、特殊背景) 各系统检测指标 A)神经系统:神志情况(清楚、嗜睡、模糊或昏迷)、瞳孔大小、对称及放射、四肢及躯干感觉有无运动障碍情况,格拉斯评分。 B)循环:包括神志、体温、血压、心率、心律、末梢循环、引流量、尿量、中心静脉压等情况。 C)呼吸:包括机械呼吸的方法、通气量、用氧浓度、呼吸频率、气道峰压、上机及脱机时间、重要参数或通气模式改变的时间、脱机后氧疗所需流量、脉搏氧饱和度变化趋势、纤维支气管镜检查情况等。听诊肺呼吸音是否对称、清晰、痰液性质及量、气管插管插入深度。 D)消化系统:口腔及舌粘膜情况,每日口服或鼻饲量,有无呕吐及返流,肠鸣音及腹围的变化,有无腹胀、腹痛、腹泻,大便的次数、性质及量。
E)肾功能:每日总尿量及每小时尿量的变化趋势。尿常规、尿肌酐、尿BUN的结果。 F)管路:气管插管长度(门齿外刻度)及绑带松紧度;气管套管绑带松紧度;动静脉通路及各种引流管是否通畅及按标准固定好,各管道长度,敷料是否干洁。 G)液体及用药:当日静脉点滴液体总量及现剩余量,所用药物的名称、用量、给药途径、用法以及对药物的反应、特殊注意事项等。 H)出入量情况:24小时总出入量(总入量包括静脉、胃肠道等;总出量包括大小便、胃液、伤口渗液、显性出汗及超滤液等)。 I)基础护理情况:包括皮肤、口腔的完整性与清洁度、床单位、衣服是否整洁、肢端血运、肢体活动度等情况。
手术室各项护理操作流程
留置针穿刺操作流程 1、医嘱处理、穿刺前的评估与药物配置同常规密闭式静脉输液。 2、根据病人年龄及病情选择类型合适的留置针。 (1)婴幼儿24G。 (2)小儿22—24G。 (3)成人:一般手术病人18—20G;大手术病人16—18G。 3、暴露静脉,选择粗、直、弹性好、易固定的静脉穿刺。 4、距穿刺点10cm处扎压脉带。 5、消毒穿刺部位皮肤。 (1)皮肤消毒剂:碘伏。 (2)消毒范围:直径6—8cm。 (3)消毒方法:以穿刺点为中心由内向外擦拭。 6、排气、穿刺、送管。 (1)BD留置针或头皮针型留置针: ①按规范操作标准排除输液器内气体。 ②取出BD留置针或头皮型留置针→连接输液管→去除针套→转动针心,针头斜面朝上,松开调节器排除留置针内气体。 ③操作者右手拇指与示指夹紧BD留置针针翼,或操作者右手拇指与示指持头皮针型留置针针柄。 ④手背静脉穿刺时,嘱病人自然放松被穿刺手,手背朝上,操作者用左手紧握病人被穿刺的4-5个手指,使病人手掌弯曲成弧形,操作者用拇指纵向或斜向拉紧穿刺部位皮肤:其它部位穿刺时,操作者左
手绑紧病人穿刺部位皮肤,以15-30度角进入皮肤,降低进针角度,直接从血管上方进入血管,观察回血情况,血流慢可稍作停顿,将留置针继续沿血管前行2-3mm。 ⑤左手固定针翼,右手退针心2-3mm,顺血管方向送入外套管,松压脉带、调节器,退出针心。 (2)笔杆型留置针: ①按规范操作标准排除输液器内气体。 ②操作者右手拇指与示指持笔杆型留置针顶端。③穿刺方法同BD留置针。 ④左手固定针翼,右手退针心2-3mm,顺血管方向送入外套管,左手示指与拇指固定针翼,无名指或小指压迫留置针尖端,右手拔出针心,连接输液器。 (3)BD 、头皮针型或笔杆型留置针穿刺细小血管时,进针速度应放慢,见回血后固定穿刺部位,边退针心边松套管。固定:用透明静脉输液贴固定导管于皮肤上,写上穿刺时间。 7、根据病情、药物的不同调节输液速度。 8、再次核对药物,签名并注明执行时间。 9、根据情况给病人适当讲解药物作用和注意事项。 10、整理用物,分类处理垃圾。
基础护理八项操作流程
1. 备用床 用物准备:枕芯、枕套、棉胎、被套、大单 操作流程:三准备(环境准备、用物准备,按使用顺序放于床尾垫上、个人准备):移桌(2 0cm)、椅(15cm),用物按顺序放于椅上?翻床垫(靠床头),铺大单(先床头,后床尾,中线正,平、整、紧),套被套(中线正、平床头、不虚边/过饱满,内外平整,被筒与床沿平齐,被尾塞床垫下),套枕套(角充实、平整、拍松,平放床头,开口背门),移回桌,椅,洗手,脱口罩 2. 麻醉床 用物准备:1. 枕芯、枕套、棉胎、被套、中单2、橡胶单大单2、大单 2. 麻醉护理盘内备:1)治疗巾内:张口器、压舌板、舌钳、牙垫、治疗碗、平镊、通气导管、氧气导管、吸痰导管、纱布,棉签2)治疗巾外:心电监护仪(或血压计、听诊器)、弯盘、胶布、手电筒、别针、护理记录单、笔 3.其他:输液架,必要时备氧气、吸痰器、胃肠减压器 操作流程:三准备(环境准备、用物准备,按使用顺序放于床尾垫上、个人准备),移桌(2 0cm)、椅(15cm),用物按顺序放于椅上,翻床垫(靠床头),铺各单(先铺近侧大单、再铺橡胶单和中单2,第一条距床头45-50 cm,第二条铺在第一条上,同法铺对侧,中线正,平紧),距床头15cm放被套,套被套(中线正、不虚边/过饱满,内外平整,被筒与床沿平齐,折被尾),折被(三折于床边,开口向门),套枕套(角充实、平整、拍松,横立床头,开口背门),移回桌、椅(背门侧),口述放盘于床旁桌上、置输液架架(床尾/背门侧)洗手,脱口罩 3. 口腔护理 用物准备:治疗巾,药碗,盐水棉球18,弯头血管钳1,镊子1,弯盘,压舌板2块,水杯、吸管,漱口水,手电筒,药液。漱口液:0.9% 生理盐水,朵贝氏溶液,1-3%双氧水,1-4%碳酸氢钠液,002%呋喃西林,01%醋酸溶液。 顺序:(16个棉球的擦拭)口唇х1 ,左、右外侧2,左内上х1,左内上咬合面1,左内下х1,左内下咬和面х1,左颊粘膜х1,右内上х1,右内上咬合面х1,右内下х1,右内下咬合面1,右颊粘膜1,上腭х1,舌苔х1,口唇х1。 操作:三准备,备齐用物到床边,解释,摆体位(头转向一侧,铺巾),置弯盘,擦口唇х1,漱口(昏迷者禁用),观察(有义齿取下)х15个棉球操作,漱口,撤弯盘,点棉球,擦干面部,观察,涂药,撤巾,体位还原,清理用物, 归还原处,洗手, 脱口罩。 涂药:(按需)溃疡:锡类散,西瓜霜、冰硼散。霉菌:制霉菌素甘油。口唇干裂:液体石腊。
50项基础护理技术操作流程及考核标准
基础护理技术操作流程及考核标准 第一节生命体征测量操作流程及考核标准 一、口温测量 口温测量操作流程 【操作目的】 1.测量患者体温,了解有无发热 2.检测体温变化,分析热型及伴随症状 【操作流程】 1.素质要求:服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩 2.评估患者:病情、意识、合作程度;测量部位;发热状况、判断热型 3.告知患者:操作目的、注意事项 4.备齐用物:体温表、秒表、纱布、纸、笔 操作前 1.核对:床号、姓名 2.解释:测量方法 3.询问患者30min内有无剧烈运动 4.询问患者30min内有无进食 5.询问患者30min内有无面部冷热敷 6.帮助患者取舒适体位 7.将体温表水银端斜放于患者舌下 操作中8. 告知患者闭口,勿咬体温表 9.3~5min后取出体温表 10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净 11.读取数值并记录 12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中 13.整理床单位,安置患者 14.清理用物,物归原处 操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表,洗手 2. 正确绘制体温单 【注意事项】 1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。 2.如患者不慎咬破汞体温表,应当立即清除口腔内玻璃碎片,再口服蛋清或牛奶延缓汞 的吸收。若病情允许,可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。 【观察要点】 观察患者发热状况、伴随症状,判断热型。
口温测量操作考核标准 项目分 值 考核内容 A B C 备注 5分4分3分 操 作前20 素质要求 评估 告知 备齐用物 操 作中70 核对 解释 询问患者30min内有无剧烈运动 询问患者30min内有无进食 询问患者30min内有无面部冷热敷 帮助患者取舒适体位 将体温表水银端斜放于患者舌下 告知患者闭口,勿咬体温表 3~5min后取出体温表 取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净 读取数值并记录 将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中 整理床单位,安置患者 清理用物,物归原处 操 作后10 正确浸泡、消毒体温表,洗手 正确绘制体温单 总 分 100 操作得分:
护理管理工作流程图
一、护理查房流程 选择较典型病例 主查人说明查房目的 责任护士汇报病人情况(病情、个案特点、体现动态过程)重点说明病人现存护理问题、采取的护理措施达到的护理效果及尚需解决的护理问题 主查人查阅病历、护理记录等 现场查看病人,与病人交谈,择机进行护理体检 依据获取的资料组织护士共同参与讨论 进行点评和总结,简要评价此次查房效果 对发现的问题实施整改并反馈
二、护理会诊流程 遇到护理疑难病例 病区护士长提出申请,填写护理会诊申请单,上报护理部 护理部通知有关护理专家安 排会诊事宜 申请护理会诊护士长汇报护 理病例 会诊人员查看病历资料,进行 护理体检和评估 提出会诊意见,记录在会诊单上及时反馈效果,记录 病区执行处理意见,实施相应措施,记录在护理记录单上
三、护理疑难病例讨论流程 院内大讨论 科内讨论护士长评估患者,确定病例 责任护士提出讨论要求 组织科内高年资护 士病人做好讨论 汇报护理部 护理部组织相关专 业人员参加讨论 记录 1、责任护士汇报病例,内容包括:病情、诊断、 主诉、治疗、护理等; 2、提出需要讨论和解决的问题 执行相关护理措施 讨论并现场指导
四、护理投诉处理流程 病人、家属来投诉 热情接待,(请坐、必 要时倒水)、安抚情绪 认真听取投诉内容并准确全面 记录,留取投诉人的联系方式 将投诉内容汇报领导 针对投诉的问题,尽力解决,不能解决时,寻求其他部门帮助 在五个工作日之内给予回复
五、危重病人抢救流程 危重病人 由主任、护士长组织抢救发现病人病情变化,如:心跳呼吸骤停、休克、急性中毒等、立即报告医生 送至抢救室医生到来之前,护士根据病情采取紧急处理 措施,如:建立静脉通路、吸氧、吸痰等。 1、安排抢救护士分工合作; 2、通知家属(由医生通知); 3、实施重大抢救时汇报主管部门和领导。 实施抢救1、按规范执行医生下达的口头医嘱; 2、配合医生落实各项抢救措施; 3、严密观察病情变化; 4、做好心理护理 1、详细记录病情变化、抢救经过等; 2、抢救记录必须在抢救结束6h内完成。 完成抢救记录 抢救结束后1、做好抢救物品和器械的清理消毒工作,及时补充抢救车内的药品、物品,确保抢救设备处于备用状态; 2、严格交接班。
晨间护理服务流程
晨间护理服务流程 倡导用语: 各位病友,早上好 倡导用语: 您睡得好吗? 倡导用语: 我们现在为您做晨间护理为了保持床 单位整洁,使您感到舒适,请您配合 倡导用语: 请深呼吸,尽量将痰咳出,您现在舒服了 些? 倡导用语: 今您还有什么需要?您好好休息,谢谢您的 配合。
倡导用语: 您好!我叫xxx,今天由我为您输液,请您做好准备,您要去洗手间吗?需要我帮助吗? 倡导用语: 您好!您准备好了吗?我现在给您输液,今天的液体时XXX ,它的作用是XXX ,您有这类药物的过敏史吗?请您不要紧张 倡导用语: 我己经为您固定好针头,调节好了滴速,请不要自行调节,您感觉还好吗?我会随时来看您,输液过程中如有不适及时告诉我,谢谢您的配合。(对不起,给您增添痛苦、 我请一位护士帮忙或休息一下,好吗?) 倡导用语: 今您还有什么需要?您好好休息,我待会再 来看您。
倡导用语 : 您好?根据病情需要给您进行输血,以补 ? 有过敏史吗?请您不要看看您的血管,您要?需要我帮助吗? 倡导用语: 你好,准备好了吗?我现在给您输血,请不要紧张。 倡导用语: 我己经为您固定好针头,调节好了滴速,请不要自行调节,我会随时来看您,输液过程中如有不适及时告诉我,谢谢您的配合 倡导用语: 今您还有什么需要?您好好休息,我待会再来看您。
倡导用语: 您好?根据您的病情,您需要使用心电监 倡导用语: 你好请不要紧张,我现在给您上监护仪,请不要自行移动或摘除电极片,如有痒痛感及时告诉我们,请不要再监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。 倡导用语: 您感觉还好吗?好好休息,有任何异常状况监护仪都会自动报带,谢谢您的配合,还有什么需要吗?我会经常来看您。 倡导用语: 您好!您己经平稳渡过监护期,根据您的病 情,已经不需要心电监护仪,我帮您撤下来
护理技术操作流程
一、无菌技术操作法 (一)无菌持物钳使用法 1、目的 使用无菌持物钳取用和传递无菌物品,以维持无菌物品及无菌区的无菌状态。 2、评估 适用于以下各项无菌技术。 ⑴操作项目及目的:进行护理操作及各种诊疗技术等。 ⑵操作环境:操作区域是否整洁、宽敞、安全;操作台是否清洁、干燥、平坦。 ⑶无菌物品:无菌物品存放是否合理,无菌包或容器外标签是否清楚,有无失效。 3、操作程序 ⑴素质要求(衣帽、仪表、态度)。 ⑵洗手、戴口罩。 ⑶准备用物。 ①大持物钳(海棉钳)、小持物钳(直、弯血钳) ②浸泡持物钳的容器 ③浸泡用的溶液(常用75%乙醇溶液、器械消毒液) ⑷盛放无菌持物钳。 ①大持物钳2/3处应浸没在消毒溶液内。 ②小持物钳轴关节以上2~3cm应浸没在消毒溶液内。 ③镊子的1/2处应浸没在消毒溶液内。 ⑸取持物钳。 ①将浸泡无菌持物钳的容器盖打开。 ②持物钳:拇指、中指提双环,示指固定钳柄根部,将钳移至中央(手指接触面应在浸泡处之上1~2cm)。 ③镊子:拇指、示指夹住镊子的上部(手指接触面应在浸泡处之上1~2cm)。 ④无菌持物钳垂直取出,前端闭合(不可触及消毒液面上的容器边缘)。 ⑤在容器上方滴尽消毒液(因力学原理,钳端部慢出液面,可不带液体),随之将浸泡无菌持物钳的容器盖盖上。 ⑹使用无菌持物钳。 ①无菌持物钳使用时钳端始终应保持向下,弯头向内,在胸腹部水平操作,不可过高或过低。 ②取远处无菌物品时(从一个台面到另一个台面),无菌持物钳应连同盛放容器一起移至无菌物品旁。 ⑺放无菌持物钳。 ①将浸泡无菌持物钳的容器盖打开。
②将无菌持物钳钳端闭合,垂直放入容器内。 ③打开轴关节。 ④随之将浸泡无菌持物钳的容器盖盖上。 4、注意事项 ⑴取无菌持物钳时,不可在容器盖闭合时从盖中取、放无菌持物钳。 ⑵取放无菌持物钳时,手不可触及容器口和无菌持物钳的浸泡部分。 ⑶使用无菌持物钳时钳端不可高举,以免消毒液倒流,污染持物钳的无菌部分。 ⑷无菌持物钳只能用于夹取无菌物品,不可用于其它操作,如换药、消毒皮肤等。 ⑸不可从无菌持物钳上直接拿取物品,不可甩动持物钳,以免造成污染。 ⑹不可用无菌持物钳夹取油纱布,防止油粘连于钳端而影响消毒效果。 ⑺每个容器只能放一把持物钳,无菌持物钳用后应立即放回容器内,不可在空气中暴露过久。 ⑻从远处(从一个台面到另一个台面)无菌物品时,持物钳应连同容器移至无菌物品旁。 ⑼无菌持物钳被污染或可疑污染时,要重新灭菌后方可使用。 ⑽注意添加浸泡的消毒溶液,以保持消毒溶液的高度。 ⑾无菌持物钳和容器应每周消毒2次,干罐盛放持物钳时,应每4小时更换。 (二)无菌包使用法 1、目的 保持无菌包内无菌物品处于无菌状态。 2、操作程序 ⑴素质要求(衣帽、仪表、态度)。 ⑵洗手、戴口罩。 ⑶准备用物大无菌持物钳(浸泡于消毒液内)、无菌包。 ⑷打开无菌包。 ①检查无菌包的失效期,化学指示胶带是否变色。 ②将无菌包放于清洁、干燥、平坦处。 ③取下指示胶带(如有带子,解开系带,放于包的下面)。 ④捏住包布的外角依次打开,充分暴露其中的无菌物品(手不可触及包布的内面)。 ⑸取无菌物品。 ①用无菌持物钳取出所需物品。 ②按原折痕包好无菌包。 ③注明开包时间(使用时间为24小时)。 ④若包内物品一次取出,可将包拿在手中打开,另一手将包内四角抓住,将包内物品置于无菌区。 3、注意事项 ⑴无菌包必须在有效期内方可使用。
护理学基础
护理学基础模拟题1 一、单项选择题 ()1、以健康为中心的护理阶段的突出特点是 A 护理学是为全体病人服务 B 护理学是为全人类服务 C 用护理程序护理病人 D 护理遵守生物、社会、心理医学模式 ()2、医院内可以给病人造成多方面损害的安全因素是 A机械性损伤B 化学因素 C 医源性损伤 D 物理因素 ()3、护理学的四个基本概念的核心和基础是 A 人 B 环境 C 健康 D 护理 ()4、病人输液1500ml,每分钟50滴,输液滴系数20滴,多长时间能输完液体 A 8小时 B 9小时 C 10小时 D 11小时 ()5、护士的科学素质包括 A 热爱护理事业B有较高的慎独精神C 具备多学科知识 D 具有良好的人际关系()6、roy认为健康是 A 适应良好 B 是拥有足够的建设性社交网 C 是一个人动态的社会经验 D 是没有疾病 ()7、患者不承认自己是病人属于下列 A 角色行为冲突 B 角色行为强化 C 角色行为缺如 D 角色行为消退 ()8、塞里的压力学说的第一期压力太强,可造成 A 死亡 B 全身衰竭 C 体重减轻 D 机体适应 ()9、护理诊断“体温过低”属于 A 交换 B 沟通 C 关系 D 感知 ()10、病人血气分析PaO2:4.5Kpa,SaO2:60~80%表示 A 中度缺氧 B 不缺氧 C 轻度缺氧 D 重度缺氧 ()11、静脉输液时药物输入先后顺序的主要依据是 A 药物刺激性的强弱 B 药效发生的快慢程度 C 药物在血液中维持的有效浓度 D 病情 ()12、体内生长激素大量分泌主要发生在睡眠的 A NREM 第一期 B NREM 第二期 C NREM 第三期 D REM期 ()13、停止使用超声波雾化吸入器时应最后关的是 A 电源开关 B 雾化开关 C 水槽开关 D 以上都不是 ()14、给35/m3房间消毒,需过氧乙酸多少毫升 A 100 毫升 B 200毫升 C 250毫升 D 280毫升 ()15、伤寒病人保留灌肠时应取 A 左侧卧 B 右侧卧 C 膝胸位 D 任意 ()16、体温持续高于正常,24小时波动不超过1℃称为 A 稽留热 B 弛张热 C 间歇热 D 不规则热 ()17、脊髓腔穿刺后,病人取去枕仰卧位的目的是 A 防止脑出血 B 防止脑溢血 C 有利于脑血液循环 D 防止颅内压减低()18、高热病人的饮食是 A 普通饮食 B 软质饮食 C 流质饮食 D 半流质饮食 ()19、口服乐果中毒,应选择下列那种洗胃液 A 蛋清水和牛奶 B 3%过氧化氢 C 温开水 D 4%碳酸氢钠
护理操作规范及流程
第一部分基础护理操作规范及流程 一、面部清洁及梳头技术服务规范 (一)工作目标 使患者面部清洁、头发整洁,感觉舒适。 (二)工作规范要点 1、遵循节力、安全的原则。 2、告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,选择 实施面部清洁和梳头的时间。 3、按需要准备用物。 4、协助患者取舒适体味,嘱患者若有不适告知护士。 5、操作过程中,与患者沟通,了解其需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。 6、尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。 7、保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2、患者面部清洁,头发整洁,感觉舒适。 3、患者出现异常情况,护士处理及时。 面部清洁及梳头技术操作流程
二、床上洗头技术服务规范 (一)工作目标 保持患者头发清洁、整齐,感觉舒适。 (二)工作规范要点 1、遵循标准预防、节力、安全的原则。 2、告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度,选择时间进行床上洗头。 3、准备用物,房间温度适宜,选择合适的体位。 4、操作过程中,用指腹部揉搓头皮和头发,力量适中,避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通,了解患者需求。 5、注意保护伤口和各种管路。 6、清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。 7、保持床单位清洁干燥。 (三)结果标准 1、患者/家属哪呢过够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2、护理过程安全,患者出现异常情况时,护理处理及时。 床上洗头技术操作流程
三、床上温水擦浴技术服务规范 (一)工作目标 1、使长期卧床不能自理的患者清洁、舒适、预防皮肤感染。 2、促进皮肤表面血管扩张,增进血液循环、增强皮肤新陈代谢和预防褥疮。 3、观察和了解患者的一般情况,活动肢体,防止肌肉痉挛和关节僵硬等并发症,并满足其 身心需要。 (二)工作规范要点 1、遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2、告知患者,做好准备。观察皮肤的清洁度及有无异常改变。 3、准备用物,房间温度适宜,保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。 4、保持水温适宜,擦洗的方法和顺序正确。 5、护理过程中注意保护伤口和各种管路;观察患者的反应,出现寒战、面色苍白、呼吸 急促时应立即停止擦浴,给予恰当的处理。 6、擦浴后观察患者的反应,检查和妥善固定各种管路,保持其通畅。 7、保持床单位的清洁、干燥。 (三)结果标准 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2、患者感到清洁、舒适、身心愉快。 3、护理过程安全,患者出现异常情况时,护理处理及时。 床上温水擦浴技术操作流程