病理科持续改进
病理质量安全管理与持续改进方案
病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全是医疗机构中非常重要的一环，对确保病理诊断准确性、防止医疗事故发生具有关键作用。
因此，建立一个科学、规范的病理质量安全管理与持续改进方案是至关重要的。
本文将围绕这一主题，提出一套有效的病理质量安全管理与持续改进方案。
一、质量管理体系建立为确保病理质量安全，首先应建立完善的质量管理体系。
该体系应包括质量政策、目标、程序和指导文件，确保整个病理工作的规范进行。
所有工作人员都应了解并遵守这些文件，确保每一步操作都符合规范要求。
其次，需要建立相应的质量管理组织架构，明确职责和权限。
设立质量管理部门，并指定专人负责病理质量的监督和管理工作，包括病理工作流程的规划、质控指标的设立和监测等。
二、质量评估与监测病理质量评估与监测是持续改进的基础。
医疗机构应建立科学、规范的质控指标体系，对病理工作进行定期评估和监测。
质控指标可以包括病理报告准确性、报告时间、病理标本处理等多个方面。
通过监测质控指标，可以及时发现问题并采取相应措施改进。
为了保证评估的客观性和科学性，可以考虑引入第三方评估机构。
这样可以避免内部利益冲突，并提高评估结果的可靠性。
三、质量培训与提升质量培训对于提高病理质量非常重要。
医疗机构应制定详细的培训计划，包括质量管理知识、病理诊断技术等方面的培训内容。
同时，应定期组织培训，包括内部培训和外部专家培训，提高医务人员的业务水平和质量意识。
此外，还应鼓励医务人员参加学术交流和科研活动，提高其专业素养和创新能力。
通过培训和提升，可以不断提高病理工作的准确性和质量水平。
四、科学病理诊断科学病理诊断是保证病理质量安全的核心。
医疗机构应建立科学的病理诊断流程和标准，明确每个步骤的操作规范和质量要求。
同时，医疗机构应配备高素质的病理科医务人员和现代化的实验设备。
医务人员需要不断学习和掌握最新的病理诊断技术和知识，确保病理诊断的准确性和可靠性。
五、持续改进与创新病理质量安全管理是一个不断完善的过程，需要持续改进和创新。
病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
记录缺一次扣2分，记录内容不全一处扣1分，记录不及时扣0.5分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
检查病理质量与安全管理记录
每月未对病理质量与安全控制指标开展一次评价分析扣2分，无整改扣1分。常规切片优良率未达标扣1分；常规诊断报告准确率未达标扣1分；其它缺陷扣1分
10
二、
工作规范
30
诊断报告
诊断报告应准时、规范；病理诊断报告在5个工作日发出≧85%；技术操作需由符合资质的人员签发及操作，有复查制度，有诊断报告补充、更改或迟发的管理制度，每月对申请单及报告单进行质量检查
查看登记本、病理申请单的完整资料
无登记记录或申请单内容不全扣2分。
10
三、 核心制度
10
科室人员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。
10
10
不合格标本
制定不合格标本处理制度与程序，建立标本交接登记资料，每季度对不合格标本发生原因进行总结分析
查科室标本交接登记本
标本交接登记本登记内容不完整扣1分，每季度无总结分析记录扣3分
10
病理质量与安全管理
制定病理质量与安全控制指标，每月对常规诊断报告准确率、报告时限、常规切片优良率（≧95%）、常规诊断报告准确率（≧95%）等指标进行一次评估、分析，并有整改
10
室内质控
每月开展实验室室内质控工作
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(参考模板)
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报
病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报病理科医疗质量管理与改进工作汇报病理科医疗质量管理与持续改进尊敬的评审团专家：您们好！病理科在医院领导的和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种许多种病理检查项目，完善了各项规章制度。
现汇报如下：一、病理科工作情况简介。
1．能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免疫组化等项目。
2．能够开展病理解剖。
3．能进行多种细胞染色。
比如：苏木素-伊红染色、巴氏染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。
4．有各种常用病理设备。
如：徕卡201*切片机、奥林帕斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。
二、制定和完善了各种规章制度。
1．建立了病理检查服务目录和病理、蜡块、纸质档案的管理制度。
2．有切片检查的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度建设等。
3．对病理资料进行了计算机管理等。
三、在医疗准确度管理与持续持续改进中，我们不断创新了如下几点：1．我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。
2．以前不能开展薄层液基不了细胞涂片技术，现在能开展了。
3．以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。
四、我科目前仍然普遍存在的不足地方。
1．病理快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原因，还需要进一步出门学习，掌握好该技术。
2．病理科在全院职能部门发展中，如有更大的投入，比如设备更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗。
满足于临床，服务好患者。
病理科201*年11月30日扩展阅读：医疗质量与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)医疗质量管理与稳步改进相关目标及质量考核标准病理科一、质量目标行政管理相关目标及相关评价指标（一）质量行政管理相关目标1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对管理制度。
病理科质量持续改进体系
病理科质量持续改进体系第一篇：病理科质量持续改进体系病理科质量持续改进体系1、送检标本的签收质量控制管理途径（1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。
（2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。
（3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。
（4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。
（5）发放报告单人员最后把关，严防差错。
2、组织取材工作质量控制管理途径（1）取材人员必须为有资质的医师。
有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。
（2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。
（3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。
3、组织切片质量控制管理途径（1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。
（2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。
（3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。
（4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。
4、病理诊断报告质量控制管理途径（1）病理诊断的签发要严格实行复审制度，（2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度，（3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。
如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。
（4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。
（5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。
（6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程一、背景和目的病理科是医院中重要的临床科室之一，其工作内容主要包括病理标本的收集、处理、检查和诊断等，对于正确诊断患者病情和制定合理治疗方案具有重要意义。
为了提高病理科的工作质量和效率，全面质量管理与持续改进方案与控制流程应运而生。
本方案的目的在于建立全面质量管理体系，通过不断的改进和优化，提升病理科的服务质量和工作效率。
二、质量管理原则和方法1.全员参与：病理科全体员工应参与质量管理，并且每个人都应对自己的工作质量负责。
2.规范标准：病理科工作应按照相关的规范标准进行，如《临床病理学质量控制指标》等。
3.数据分析：通过对病理数据的分析，发现问题、改进工作流程、提高质量。
三、质量管理具体实施措施1.建立质量管理团队：由病理科主任或负责人带领团队成员，负责病理科的全面质量管理工作。
2.制定工作流程和标准操作规程：病理科针对不同的工作环节制定相应的工作流程和标准操作规程，并定期进行审查和更新。
3.定期进行内部质量评审：病理科应定期进行内部质量评审，对工作中存在的问题进行分析和改进，确保各项工作按照质量管理要求进行。
4.强化培训和教育：通过定期的培训和教育，提高病理科全体员工的专业水平和工作质量意识，使其能够熟练掌握规范标准和工作流程。
5.采集和分析病理数据：病理科应建立完善的数据采集和分析系统，对病理数据进行统计和分析，及时发现问题和改进工作流程。
6.配置先进设备和工具：病理科应配备先进的设备和工具，提高工作效率和准确性。
7.定期进行外部质量评估：病理科应定期参加外部质量评估，通过与其他医院的比对，发现和解决问题，提高工作质量。
8.加强与临床科室的沟通与协作：病理科应加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床科室的需求和意见，为临床医生提供准确和及时的诊断结果。
四、持续改进流程1.问题识别：通过数据分析和内外部质量评估，发现工作中存在的问题和亟待解决的难题。
2.问题分析：对发现的问题进行深入分析，了解问题根源和原因。
病理科质量安全管理与持续改进方案
病理科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
病理科持续改进建议
病理科质量持续改进建议1：规范的申请单填写持续改进建议：（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。
2：术中快速冰冻的持续改进建议：手术前一天临床医师申请预约术中冰冻快速诊断，填写申请单↓病理医师术前探访病人、熟悉病史与可能的手术方案↓病人及其家属签署《术中冰冻诊断知情同意书》↓术中取下病灶处活检组织标本↓临床医师根据术中所见情况补充或重新填写冰冻病理诊断申请单↓临床支持中心快速送达病理科↓病理标本的接收与确认（送检人与接收人核对签字备案）↓病理医师检查标本并取下检测组织块↓冰冻组织、组织切片、染色↓阅片，签署冰冻诊断报告↓病理医师审核冰冻病理诊断报告↓冰冻诊断报告送至手术室红色字体处需要临床科室予以配合。
3：与临床医师沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持的持续改进。
1：定期（至少每年一次）召开临床病理讨论会2：定期参加临床病理讨论（每月一次）。
请临床科室有上述讨论时通知病理科参见联系电话139699599275204058谢谢！！！5：病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以通知病理科补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出立即通知病理科6：分级授权制度持续改进，由病理科授权制度报医务科核准执行。
7：感染控制与环境安全管理要求和人员防护持续改进建议：有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
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评审标准达标率
≥100%
≥70%
≥20%
疏勒县人民医院等级医院评审持续整改表（2014年01月）
条款
目标等级
自评等级
存在的主要问题
备注
4.16.1.1
D
未选
病理科
4.16.1.2
D
未开展
病理科
4.16.1.3
D
未开展
病理科
4.16.2.1
D
未开展
病理科
4.16.2.2
D
未开展
病理科
4.16.2.3
D
未选
病理科
4.16.3.1
D
未开展
病理科
D
未开展
病理科
4.16.6.6
D
未选
病理科
4.16.6.7
D
未选
病理科
4.16.6.8
D
未选
病理科
4.16.6.9
D
未开展
病理科
疏勒县人民医院病理科自评汇总
序号
组别
涉及条款
不适宜条款
达D级
达C级
达B级
达A级
核心条款
达D级
达C级
达B级
达A级
1
病理科
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7（可选）
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0
2
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5
6
7
8
合计
实际参评条款（73）达标率
4.16.4.1★
D
未开展
病理科
4.16.4.2
D
未开展
病理科
4.16.4.3
D
未开展
病理科
4.16.4.4
D
未选
病理科
4.16.4.5
D
未选
病理科
4.16.5.1
D
未开展
病理科
4.16.6.1
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未开展
病理科
4.16.6.2
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病理科
4.16.6.3
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未开展
病理科
4.16.6.4
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未开展
病理科
4.16.6.5