高血压高危人群干预统计表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
社区卫生服务中心高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施
**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。
4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
6．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
7．定期监测血压。
针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。
主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。
以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。
2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
4．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
5．定期监测血压。
针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。
2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。
高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。
血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。
26mmol/l, 或总胆固醇≥6。
22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。
14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。
高血压规范管理效果评估报告
高血压规范管理效果评估报告秀山县高血压规范化管理效果评估报告 一前言根据公共卫生服务要求，经在辖区内开展慢性非传染性疾病管理工作以来，调查发现辖区内高血压患病率为28.0%，至2011年底高血压建档率达到11.09%，管理率为23.39%，其中规范管理率达到95.77%，经过对管理人群的健康知识宣教，患者血压控制达标率达到93.62%。
二 研究对象和方法1 研究对象：辖区2011年新发现的18岁及以上原发性高血压患者，研究对象来源。
2 研究内容：采用设计统一的调查表，对所有研究对象进行面对面问卷调查，调查内容包括个人基本情况、生活方式、慢性病防治知识知晓情况等，同时测量身高、体重、血压等指标。
完成基线调查后，由医务人员对研究对象进行每季度一次的健康强化干预，共4次，干预内容包括药物指导、生活方式指导等。
4次干预结束后，再次进行问卷调查及身体指标测定。
3 评估方法：对比分析基线调查及干预4次后各项身体测量指标、生活方式及慢性病防治知识变化情况，从而对干预效果进行评估。
4 质量控制：调查人员及干预人员经过统一集中培训，考核合格方可参与该项评估工作。
体重、血压等身体测量指标严格按照《中国高血压防治指南》（2010年）进行操作。
干预前后调查工作由同一批调查员完成，并在调查过程中设置质控人员，保证调查质量。
5 统计方法：建立Epi3.1数据库，所有信息进行双盲录入，以确保资料录入的准确性。
用SPSS18.0统计软件进行数据整理与分析，干预效果分析用X2检验及配对t检验。
三 结果（一）一般情况本次共收集389分调查表，有效调查表388分。
调查对象中男性199人，占51.3%，女性189人，占48.7%；其中年龄65.72±10.901，各年龄段分布情况见表1；本次调查对象文化程度及职业情况见表1-1。
调查对象中既往有高血压病史的有219人，占56.4%，其病程3.59±5.518；有高血压家族史的只有1人；其他既往病史详见表2；患病人群中使用新型农村合作医疗的有371人，占95.6%；其他医疗支付方式构成情况见表 2 ；对调查人群高血压分级发现2及高血压和单纯收缩期高血压占的比例很高，具体分布情况见表1-2。
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。
·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。
不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。
·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。
1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。
·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。
高血压高危人群管理卡
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期： 年 月 日
高危人群健康指导与干预
高危人群界定标准 5.有高血压（血压≥ 140/90mmHg）和（或） 心脑血管病变者 6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（ ≤35mg/dl， 即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症 （ ≥250mg/dl，即2.75mmol/L ） 7.年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
识别高危人群
（二）发现渠道 1.机
（二）内容 1.大多数高危人群的干预以健康教育及改变 不健康生活方式为主 ——健康教育 ——非药物干预
健康指导与干预的内容 2.IGT与IFG人群 ——健康教育、非药物治疗 ——高危人群管理、健康处方、随访 ——药物治疗
谢
谢
2.健康体检
3.健康档案 4.人群主动检测
三、健康指导与干预
（一）方式 1.群体指导干预
（1）社区宣传。如危险因素评价内容 （2）健康教育。如疾病早期症状 （3）针对性单个危险因素，改变不健康生活 方式
健康指导与干预的方式 2.个体指导与干预
（1）对高危个体进行危险评估、生活指导及 提供健康服务
糖尿病高危人群 健康指导与干预
一、目 的
增强健康信念
识别自身危险因素 提高糖尿病知晓比例 及早发现糖尿病患者
二、识别高危人群
（一）高危人群界定标准 1.曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者 2.有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病） 3.肥胖和超重者（BMI≥ 24KG/ M2 ） 4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生 体重≥ 4KG）的妇女
高血压高危人群干预与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
档案号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
备注
档案号
姓名
性别
年龄
地址Biblioteka 联系电话收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
备注
高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
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二〇一五年刘垓子镇辖区高血压高危人群干预统计表
序号 31 32 33 34 35 村名 于庄 张庄 赵圈 朱楼 左桥 合计 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 备注
二〇一五年刘垓子镇辖区高血压高危人群干预统计表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 村名 白佛寺 北刘 北薛 郝庄 后李 姜油坊 姜庄 井庄 九圣庙 孔集 孔庄 梁庄 廖庄 刘垓子 逯庄 吕堂 马庄 南刘 南薛 聂园 三十里堡 施庄 宋庄 瓦房 王庙 许庄 薛楼 杨辛庄 尹阁 尹庄 干预人数 69 67 107 33 16 261 145 47 245 87 111 354 404 507 19 186 24 31 48 172 95 16 15 136 38 71 217 117 63 216 采取措施 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 发放明白纸 备注