临床思维的学习心得

临床思维的学习心得

曹虎新沂市第三人民医院（2010级、专升本、临床医学）

一、研究临床思维的必要性

1.是现代医学发展的需要

医学科学是生命科学中最复杂、最多变的古老的应用科学。20世纪以来，由于电子显微镜、超声显像、各种X线造影、内窥镜、核素扫描、放射自显影、免疫学定位、组织化学、电子计算机体层扫描(CT)以及磁共振成像(MRI)等新技术的应用，使人们对临床疾病的认识和治疗观点都发生了深刻的变化。总括起来，现代医学发展趋势有以下特点：①对疾病的认识在向局部深入的过程中，产生了认识整体联系的要求，其发展趋势既有微观方向深入的一面，又有向个体、群体和社会宏观方向扩展的一面。要正确反映人体局部和整体、微观和宏观的辩证关系，就要求临床思维跳出形而上学的狭隘界限，提高临床医生的思维素质。

②在对疾病进行深入分析的同时，又从整体角度作综合的研究，形成所谓“总体医学”，各种边缘性交叉学科也不断涌现，打破了原有的分科局限。在这种情况下，过去的思维方式已不能适应这种广阔的整体联系的要求。③现代医学的发展已由静态的定性研究发展为动态的定量研究，日益揭示了平衡之中有运动，运动之中有平衡，用割裂的静止的思维方法，已无法理解疾病的复杂现象。④现代医学研究发现，生命活动过程中，总是由互相拮抗的两种力量通过反馈的方式来维持。交感和副交感，利尿素和抗利尿素，胰高血糖素和胰岛素，降钙素和甲状旁腺激素等等对立统一现象，要求医生的思维也必须符合这种辩证的统一。⑤现代医学观已从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，这一转变要求把健康与疾病放在一个更广阔的背景下，从更高的认识水平上进行考察，这必将引起医学研究和临床思维方式的转变。综上所述，现代医学发展的总趋势，要求临床医生具有广阔的思维视野和良好的思维品格。

2.是临床实践的需要

临床医学是实践医学。临床诊治正确与否，除了靠认识手段的先进性和获得资料的完整性、客观性以外，还要靠思维方法的正确性。据《临床误诊100例》一书统计，1/3的误诊病例不是由于检查方法的失误，而是由于思维方法错误造成的。当前各种检查技术推陈出新，层出不穷，从形态学上不断逼真，机能上达到微量物质的定量，这无疑提高了临床诊断水平，也简化了临床思维过程中的许多常规序列。但同时也增加了临床医生对先进检查方法的依赖性，轻视理论思维的作用，总想从“特异”检查中“得来全不费功夫”，从而养成一种“惰性思维”。这也是有的临床医生动辄撒大网式开检查单的思想根源。其实信息的多少并不一定和判断的准确性成正比。任何检查都不能代替医生正确的思维，没有正确的临床思维作统帅，在纷繁复杂、甚至互相矛盾的检查结果面前将会不知所从，而作什么样的检查，如何设计检查程序，如何评价众多的检查结果，都需要临床医生来综合判断。这样才不会草率地根据一次阳性结果就肯定某病，一次阴性结果就否定某病。实验室检查中的理化语言(血、尿、便、胸腹水、脑积液等一系列正常值及其变量)是受很多检查条件、操作技术影响的，有可能偏离和误差，要全面权衡其可信度，尤其要注意假阳性或假阴性的分辨。包虫病合并细菌感染后皮内试验可呈假阴性反应；阿米巴性肝脓疡合并细菌感染也不易查出阿米巴原虫；血培养阴性也不能排除败血症；骨髓穿刺浆细胞增多，也并不一定都是浆细胞骨髓瘤；即使CT这样密度分辨率与空间分辨率极高的影像学检查也有假阳性和假阴性的问题；骨肿瘤的活检也可以因为肿瘤细胞的变异、出血、感染、活检部位不当而误诊。任何检查都是相对的，有条件的，任何思维的僵化与绝对性都是有害的。虽然现代化检查手段可以替代思维过程的

某些环节，但毕竟不能代替思维的全过程，这就要求临床医生思维更加活跃，思路更加开阔，思维形式更加多样化。人体是多层次的统一体，在统一体中，整体和局部都是相对存在的。疾病也是个多系统、多结构、多层次的病理状态，表现在临床上不仅有主病，还有并发病；既有老病，又有新病；既有生物因素，又有心理和社会因素。疾病本质和现象常常互相矛盾，疾病之间亦可以互相转化造成极其复杂的临床现象。如二尖瓣心脏病左心衰竭时可因肺淤血而产生呼吸困难，即所谓临床上的端坐呼吸，但这种症状减轻或消失并不都意味着病情的好转，亦可能因同时有右心衰竭，造成肺血流量减少而症状减轻，但实际上病情加重。尿崩症病人尿量减少，也并不意味着垂体后叶功能的恢复，亦可能是垂体卒中，实际上是病情恶化。凡此种种，均须有灵活的临床思维才能正确处理。

3.是医生个人成长的需要：一个临床医生的成长，除了学习专业知识以外，就是培养临床基本功力。临床基本功力包括：观察能力、操作能力、思维能力和表达能力。这里观察是基础，操作是手段，思维是核心，表达是总结。两个同年毕业的医学生，在工作与学习条件完全相似的情况下，由于思维能力的差异，两人的成长速度与成就则有显著不同。由于当代知识更新的速度非常之快，1965年的大学毕业生到1975年，70%的知识需要更新，而想像古人那样“皓首穷经”已不可能，因为医学文献也浩如烟海，即使昼夜不停地读书，也只能读完全部医学专业文献的5%。因此，提高思维能力，是取得事半功倍的主要途径。

二、临床思维的研究方法

临床思维内容的广泛性决定了研究方法的多样性。临床思维的研究方法应包括以下几种：

1.历史和逻辑相统一的方法

历史方法主要是指按医学发展的时序进行考察的方法，逻辑方法是指对医学科学理论体系逻辑叙述的方法。历史是逻辑的客观基础，逻辑是历史的理论反映和概括。两种研究方法的结合可以帮助我们找出临床医学和思维两者的历史发展和联系，从中得出某些规律性的东西。

2.应用系统的方法进行综合的研究

随着现代医学整体趋势出现，围绕临床思维问题，应纵横联系各门相邻学科进行综合研究，包括脑神经生理、心理学、哲学、辩证法等，要做到这点，还必须有临床医学和基础医学的联盟、医学工作者和非医学工作者的联盟。

3.应用哲学方法指导进行发散式研究

既要有高屋建瓴的哲学观点，勇于突破原来的知识圈，打破自己的思维定势，又要有实事求是、从实际出发的科学精神。

4.结合新的理论，特别是系统论与信息论来研究。