儿童腹泻病的规范化诊治-2017直通车
儿童腹泻病的诊断治疗
儿童腹泻病的诊断治疗腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的临床综合征，通常分为感染性和非感染性两大类，6个月至2岁婴幼儿发病率高。
诊断要点一、临床表现1．大便次数较平日增多和/或大便性状改变（含不消化食物残渣稀便、水样便、黏液便、脓血便）。
2．脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及其他中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、高热或体温不升、抽搐、昏迷、休克等）。
3．脱水程度的分度4．脱水性质的判断（见下表）5．电解质和酸碱失衡判断腹泻时因肠道丢失和摄入不足可发生低钾、低钙、低镁和代谢性酸中毒，重度脱水均合并酸中毒应根据症状、体征、血生化和血气分析判断。
二、病程分类病程＜2周为急性腹泻病；2周～2月为迁延性腹泻病；＞2月为慢性腹泻病。
三、病情分类轻型：大便次数在5～10次/日，无脱水、酸中毒、电解质紊乱及全身中毒症状；重型：大便次数在10次/日以上，有脱水、酸中毒、电解质紊乱及全身中毒症状。
四、辅助检查1．血常规细菌感染白细胞增多。
2．大便常规及培养因致病原而异，细菌性腹泻病可获阳性结果。
3．病毒检查病毒性腹泻病用免疫酶联反应（ELISA）或PCR检测或电镜检查大便，可检查出大便轮状病毒或其他病毒。
4．血液生化检查血电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、血气分析等。
五、鉴别诊断应与出血性坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、肠套叠等相鉴别。
治疗原则调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症是治疗的基本原则。
急性腹泻病的治疗一、一般治疗除重度脱水和严重呕吐外，一般不禁食，有严重呕吐者可暂禁食4～6h（不禁水）。
母乳喂养儿，继续喂养，人工喂养儿，可适当稀释奶液，已添加辅食儿，适当维持或减少品种和数量，应保证饮食卫生、新鲜、易消化、有营养。
推荐补充量及疗程：6个月以内锌元素10mg/d（葡萄糖酸锌口服液20ml/d），6个月以上锌元素20mg/d（葡萄糖酸锌口服液40ml/d），10～14d；疑似乳糖不耐受：进食母乳后即出现水样泻；合并脱水、酸中毒；大便pH＜5.5，还原糖试验阳性++以上。
小儿泄泻诊疗方案
小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案一、诊断（一）诊断标准1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。
（1）病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。
（2）主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。
或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
（3）主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。
（4）辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
2．西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年）。
（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。
（2）大便次数比平时增多。
（二）疾病分期1．急性期：病程2周以内。
2．迁延性期：病程2周至2个月。
3．慢性期：病程大于2个月。
（三）疾病分型1．轻型：无脱水，无中毒症状。
2．中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3．重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。
（四）证候诊断（1）风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。
或伴鼻塞，流涕，身热。
舌苔白腻，脉滑有力。
（2）湿热泄泻证：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。
面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。
（3）伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。
舌苔厚腻，脉滑有力。
（4）寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。
舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。
儿科腹泻病诊疗指南
儿科腹泻病诊疗指南儿科腹泻病是指儿童在消化道出现异常，导致大便次数增多、稀薄、呈现液体状态的一种常见疾病。
它有很多种病因，包括感染性、非感染性和药物等引起，严重的腹泻会给儿童的生活和成长带来很大的困扰。
因此，针对儿科腹泻病，制定诊疗指南十分有必要。
1.病史采集和体格检查儿科腹泻病的诊断首先需要进行详细的病史采集和体格检查，包括病程、腹泻性质、大便频率、是否有血便、发热情况等。
体格检查包括体温、呕吐、腹痛、腹胀、是否有腹部包块等。
这些信息对于判断病情和病因、制定治疗方案都非常重要。
2.辅助检查根据病史和体格检查结果，可以适当进行一些辅助检查，如血常规、粪便常规、病原学检测、肠道吸收功能等检查，有助于明确病原体，判断病情和指导治疗。
3.营养支持治疗对于轻度腹泻患儿，可通过改善饮食、补充水分和电解质来进行营养支持治疗。
建议喂养清淡易消化的食物，增加饮水量，适当补充盐分和矿物质，保证儿童营养和水分的平衡。
4.抗菌治疗对于明确存在细菌感染的儿童，可根据细菌药敏试验结果选用适当的抗生素进行治疗。
注意选择安全有效的抗生素，避免滥用和盲目使用，以免产生耐药菌株。
5.抑制腹泻药物治疗针对腹泻症状较为严重的儿童，可以使用抑制腹泻药物进行治疗。
常用的药物包括吗丁啉、吡坦霉素、洛哌丁胺等。
但是应该慎用，根据具体病情和患儿年龄进行选择。
6.病因治疗对于明确的非感染性腹泻，要根据具体病因采取相应的治疗措施。
如针对乳糖不耐受，要通过饮食调整使之远离乳糖；对于胆汁酸吸收不良，可采用药物疗法，如奥美拉唑等；对于过敏性腹泻，要避免接触过敏原等。
7.评估病情和预后在治疗过程中，要定期评估患儿病情和预后。
根据病情的好转程度和复发的情况，决定是否需要进一步的治疗。
8.水电解质平衡的监测和调整儿童腹泻在造成水电解质紊乱的同时，也是纠正水电解质紊乱的关键。
要密切监测儿童的生理状态，及时纠正钠、钾、钙和氯等电解质的紊乱。
在进行儿科腹泻病的诊疗过程中，应该注意以下几个方面：1.提高医务人员对儿科腹泻病的认识和了解，提高诊疗水平，避免对儿童腹泻的过度治疗或延误治疗。
小儿腹泻病诊断及治疗
2.为什么0.9%Nacl为等渗液？
Nacl解离出Na和cl. Mg％x10 ×化合价/分子量=MEg=900x10/23+35.5x1= 154×2=308mosm/L
3为什么5%NaHCO3为高渗？
Mg％x10 ×化合价/分子量=5000x 10x1/180=595meq×2=1190mosm/L 5%葡萄糖=5000x10/180=270mosm/L 人正常血浆渗透压为280—320mosm/L ＞320高渗、＜280低渗 1gNacl=17mEgNa、1gkcl=13.9mEgk、1gNaHCO3=12mEgNa
• （二）补液实施：
• 按“十字”原则，安排补液程序。
1.第一天补液： （1）定量（液体的量）：总量=累积+继续+生理需要。 轻度100—120ml/kg、中度120—150ml/kg、重度150—180ml/kg。 累积损失：轻度占体重5%，中度占体重5—10%，重度占体重10— 15%。累积损失欠债还：（5000ml/100kg）,轻：50ml/kg。中度50— 100ml/kg,重100——150ml/kg,实际还30—60—90ml。 继续损失30ml/kg.生理需要量：50—80ml/kg。 判定脱水程度，I°II°看皮弹，II°III°看循环。有因无症为I°,有 因加症状II°,有显著症状，加循环改变为III°。 （2）定性：（液体种类） 等渗：失水=失钠3:2:1,1/2张 高渗：失钠＜失水6:2:1,1/3张 低渗：失钠＞失水3:4:2,2/3张 正常血浆渗压280—320mos/L。
• 酸碱平衡调节，主要靠四个方面：
1.体液缓冲调节作用
• 血浆中NaHCO3/H2CO3、Na蛋白值/H蛋白值、Na2HPO4/NH2PO4 • 红细胞： KHCO3/H2CO3、KHb/HHb • 当酸中毒时，由NaHCO3与之中和，放出CO2由肺呼出，将酸缓冲， 当碱中毒时，由H2CO3与其结合，生成NaHCO3,由肾排出，便碱得到 缓冲。 • 强酸HCL+NaHCO3→NaCL+H2CO3(由强酸变成挥发性 酸)→H2O+CO2(由肺呼出) • 强碱进NaOH+H2CO3→H2O+Na2CO3(由肾脏排出)
小儿腹泻的诊断与治疗
南阳市中医院 南阳市中西医结合儿童医院
张炜
门诊63869998 一病区63869993，二病区63869905 三病区63869904
E-mail: zhwei90@
便次增多
腹泻的定义
轻： 中: 重:
质地改变
水分 粘液、脓血
大便次数与病理的关系
大便次数
轮状病毒肠炎----【发病机制和病理改变】
小肠上皮细胞刷状缘有丰富的乳糖酶，此酶是轮状病毒受体 而使之进入上皮细胞，发生轮状病毒感染。
小肠黏膜的绒毛上皮细胞（尤其十二指肠和空肠）。 病毒在上皮细胞浆内复制→包涵体→细胞变形→绒毛变短，
胞内出现空泡→继之坏死→排毒。 肠段蔗糖和乳糖吸收↓→肠腔糖类滞留→渗透压↑→体液渗入
、吉兰巴雷综合症、瑞氏综合征。。。 肠套叠
轮状病毒肠炎----【诊断和鉴别诊断】
1.诊断：呕吐、蛋花汤便、迅速出现的脱水+季节+ 年龄 ----考虑本病可能。粪便镜检白细胞很少。血 常规白细胞计数和分类常在正常范围。粪便检测到 轮状病毒特异性抗原。
2.鉴别诊断 （1）其他病毒性腹泻病:依靠相关病毒特异性抗原
便中存活数日~数周，耐寒冷，在-70°C可长期保存 ，不耐热，55°C30分钟即灭活。耐酸又耐碱， pH3~9范围内保持结构完整，不能被胃酸破坏。75% 乙醇、酚、甲醛及含氯消毒剂有灭活作用。
轮状病毒
轮状病毒肠炎----【流行病学】
是儿童腹泻病最常见的病原体，全球5岁以下儿童患有轮状 病毒腹泻和相关疾病每年约1.3亿，其中受诊患者超过2500 万，约200万儿童为此住院，死亡数超过60万。
克样水电解质紊乱 治疗：四环素、强力霉素、喹喏酮、SMZ
儿童腹泻病诊疗指南
儿童腹泻病诊疗指南
简介
本指南旨在提供儿童腹泻病的诊断和治疗建议，帮助医生和家
长更好地处理这一常见的儿童疾病。
诊断
- 根据症状和体征，判断是否为腹泻病。
- 测量患儿体温，检查大便样本以确定是否存在感染。
- 判断腹泻的类型（急性或慢性），并根据病因和持续时间采
取相应的诊断措施。
治疗
- 保持水分平衡是治疗腹泻病的关键，确保儿童适当摄入充足
的液体和盐分。
- 给予特殊的口服液体补充剂，如口服补液盐溶液、口服补液
糖盐溶液等。
- 若儿童不能摄入足够的液体，可能需要静脉输液治疗。
- 在治疗期间，避免给儿童进食含脂肪、高纤维和刺激性食物，以免加重症状。
- 观察并控制儿童的食欲，根据情况适当调整饮食。
进一步检查和治疗
- 根据病情，医生可能会进一步检查和治疗，以确定病因并缓解症状。
- 若症状严重或病情复杂，可能需要住院治疗，并进行更详细的检查和干预。
预防措施
- 做好卫生惯教育，特别是勤洗手和注意饮食卫生。
- 保证儿童摄入均衡的营养，增强免疫力。
- 饮食多样化，避免过多的加工食品和甜食。
- 避免儿童接触可能导致腹泻的传染源。
以上建议仅供参考，具体的诊断和治疗应根据医生的判断和儿童的实际情况进行。
请咨询医生了解更多详细信息。
儿童腹泻病诊治专家共识
治疗的原则（重度脱水）
① 静脉输液 液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行； 首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注 或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能； 在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液， 低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量 ，婴幼儿5h,较大儿童2.5h； 在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如 无改善，则加快补液速度； 婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情 况，选项择适当补液的方案继续治疗； 一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后 ，儿童在1-2小时后，即给予ORS。
建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月， 50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿 或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。
治疗的原则（轻-中度脱水）
口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) = 体重(kg) ×(50～75) ， 4小时内服完；
密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液 以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、 大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③ 频繁、严重呕吐； 如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液 方案； 4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当 的方案。
⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水； ⑵锌的补充； ⑶持续喂养患儿； ⑷及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送 至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大 ，②不能正常饮食，③频繁呕吐、无法口服给药者，④发热（ <3月婴儿体温>38℃，3-36月幼儿体温>39℃），⑤明显口渴 ，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等 ，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥粪便带血。⑦年龄 <6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。
婴幼儿腹泻的诊治要点
婴幼儿腹泻的诊治要点在我国，小儿腹泻病是居第2位的常见多发病。
根据其发病原因分为感染性腹泻与非感染性腹泻两类。
多发生在5岁以下，尤其是2岁以下的婴幼儿，感染性腹泻每年有两次发病顶峰，夏季主要病原是埃希氏大肠杆菌与痢疾杆菌；秋季主要病原是轮状病毒。
★病因◆(一)内在因素或易感因素1．小儿胃酸及各种消化酶分泌较少，胃酸酸度低，杀菌才能较弱。
2．小儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，不易适应食物质和量的较大变化易发生消化功能紊乱。
3．小儿免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低，对感染的防御才能低。
4．婴儿时期各系统均未成熟，调节机能较差，容易发生水和电介质紊乱及酸中毒。
5．对食物的不耐受，非常常见的。
也有先天性的酶缺乏，如一些孩子肠道缺乏一种乳糖酶，这个酶缺乏的时候也会导致腹泻。
6．要提醒的是，如系生理性腹泻，多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。
生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他病症。
食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转为正常。
◆(二)感染因素1．肠道内感染，可由病毒、细菌、真菌、原虫等引起，病原体多随食物进入消化道，多见于人工喂养儿(1)病毒感染：病毒性腹泻中，有轮状病毒、星状病毒，杯状病毒等感染。
以人类轮状病毒感染为主，具有明显的季节性，发病顶峰多在秋冬季节，故又称秋季腹泻。
轮状病毒特别容易进犯近端小肠粘膜绒毛上皮细胞，引起细胞变性与脱落。
绒毛上皮细胞的病变，使刷状缘外表的双糖酶活性减少，双糖不能水解为单糖，反被肠道内细菌分解，产生有机酸，增加肠内浸透压，渗入大量水分，导致浸透性腹泻的发生。
轮状病毒感染仅有肠绒毛破坏，故本病的粪便镜检阴性或仅有少量白细胞。
多见于6-24个月的婴幼儿，起病急，一般无明显的中毒病症。
大便水样或蛋花汤样，有少量粘液，无腥臭味。
腹泻重者可出现脱水病症，病程5-7天，少数较长。
大便镜检一般无异常发现，培养无致病菌生长；感染后1-3天取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，可发现轮状病毒，血清抗体一般在感染后3周上升。