腹泻病

腹泻病概述在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。

腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一。

根据病程腹泻病分为：急性腹泻病：病程在2周以内；慢性腹泻病：病程在2个月以上。

按病情分为：轻型：无脱水，无中毒症状；中型：轻度至中度脱水或有中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。

根据病因分为：感染性，如痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等；非感染性，包括食饵性(饮食性)腹泻；症状性腹泻，如过敏性腹泻；其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。

病因有多种病因、多种因素所致，分内在因素、感染性及非感染性三类。

1.内在因素(1)消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道个秒均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。

(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

2.感染因素(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起：①细菌：除法定传染病外，有：a.大肠埃希杆菌b.空肠弯曲菌。

c.耶尔森菌。

d.其他：鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌等。

②病毒：a.轮状病毒，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

b.诺沃克病毒。

c.肠道腺病毒。

③真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌，一些原虫的感染如阿米巴原虫等。

(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

3.非感染因素主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。

喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。

过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。

气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻。

一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻。

牛奶蛋白过敏者，吃牛乳后48h发生水样泻。

临床表现1.消化道症状腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，大便3次/d以上，甚至10～20天，可呈稀便、糊状便、水样便，或是黏液脓血便。

判断腹泻时粪便的性状比次数更重要。

如果便次增多而大便成形，不是腹泻。

人乳喂养儿每天排便2～4次呈糊状，也不是腹泻。

恶心、呕吐是常见的伴发症状，严重者呕吐咖啡样物，其他可有腹痛、腹胀、食欲不振等症状。

2.全身症状病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38～40℃，少数高达40℃以上，可出现面色苍白、烦躁不安，精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷等表现。

3.水、电解质及酸碱平衡紊乱主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。

4.脱水由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，使体内保留水分的能力减低；患儿发热、呼吸加快、酸中毒者呼吸加深，使不显性失水增加。

大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水。

一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰、弹性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少。

严重者可导致循环障碍。

5.代谢性酸中毒脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒。

主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，应注意早期发现。

6.几种常见感染性腹泻的临床表现特点(1)轮状病毒性肠炎(rotavirus enteritis)：好发于秋冬季，呈散发或小流行，病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播。

多见于6～24个月的婴幼儿。

潜伏期1～3天，常伴发热和上呼吸道感染症状。

起病急，病初即有呕吐，然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样，带有少量黏液，无腥臭，每天数次至10余次。

常伴脱水和酸中毒。

本病为自限性疾病,病程3～8天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞。

病程1～3天内大量病毒从大便排出，最长达6天。

(2)金黄色葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。

起病急，中毒症状重。

表现为发热、呕吐、频泻。

不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。

病初大便为黄绿色，3～4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。

大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌。

大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

(3)假膜性肠炎：多见长期使用抗生素后，由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱，使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生坏死毒素所致。

主要症状为腹泻，大便呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状)，伴有发热、腹胀、腹痛。

腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。

常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，全身软弱呈慢性消耗状。

轻型患儿一般于停药后5～8天腹泻停止，严重者发生脱水、休克至死亡。

如果患儿腹泻发生于停药后，或腹泻出现后持续用抗生素，则病程常迁延。

(7)白色念珠菌肠炎：多发生于体弱、营养不良小儿，长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者。

口腔内常伴有鹅口疮。

大便次数增多，色稀黄或发绿，泡沫较多，带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落)。

并发症由于腹泻，营养物质吸收差，再加上食欲差，摄入营养物质亦减少，可引起各种营养物质缺乏。

慢性腹泻尤为严重，常见有营养不良症、营养性贫血以及各种维生素缺乏症。

长期腹泻后全身抵抗力低下，可继发各种感染，常见的有中耳炎、支气管炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤感染和败血症等。

实验室检查1.粪便常规检查大便显微镜检查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。

有时需反复几次才有意义，有助于腹泻病的病因和病原学诊断。

2.血白细胞计数和分类病毒性肠炎白细胞总数一般不增高。

细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%，有助于细菌感染的诊断。

3.血生化检查对腹泻较重的患儿，应及时检查血ph、二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯、血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。

诊断根据发病季节、年龄、大便性状、排便次数做出初步诊断，对于脱水程度和性质，有无酸中毒以及钾、钠等电解质缺乏，进行判断。

鉴别诊断注意与以下疾病相鉴别：1.生理性腹泻(physiological diarrhea) 小儿外观虚胖，出生后不久大便次数即较多，稀薄，呈金黄色，但不伴呕吐，体重增加正常。

至添加辅食后大便逐渐转为正常。

2.急性坏死性小肠炎感染及变态反应是发病的重要因素。

本病具有腹泻、腹胀、便血、高热及呕吐五大症状。

大便初为水样便，继而转暗红色、果酱样或血便，腹胀多较严重，可早期出现休克，甚至昏迷，惊厥。

3.急性细菌性痢疾夏季发病率高，患儿多有不洁食物史，潜伏期24～72h。

大多数病人起病急，高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重，大便多呈黏液脓血便，排便次数每天数次至10多次。

中毒性菌痢者可出现高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等症状。

病程长短不等。

粪便培养可确诊。

治疗腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。

1.急性腹泻的治疗(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(wh0)推荐的口服补液盐(0rs)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。

a.口服补液：适用于轻度、中度脱水者。

有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液。

分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。

b.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

第1天补液：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。

1.累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。

溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2～2/3张含钠液，低渗性脱水用2/3等张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。

输液滴速宜稍快，一般在8～12h补完，约每小时8～10ml/kg。

对重度脱水合并周围循环障碍者，以2∶1等张液20ml/kg，于30～60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴，但需扣除扩溶量。

对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。

2.继续丢失量和生理需要量：能口服则口服，对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者，给予静脉补液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/2～1/3含钠溶液补充，两者合并，在余12～16h补完，一般约每小时5ml/kg。

第2天补液：补充继续丢失量和生理需要量。

能口服者原则同预防脱水。

需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。

(2)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。

严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。

常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠。

的补充：低钾的纠正一般按kcl 2～4mmol/(kg·d)或10%kcl 3ml/(kg·d)，浓度常为0.15%～0.3%，切勿超过0.3%，速度不宜过快，至少在6h以上补给。

患儿如能口服，改用口服。

一般补钾4～6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。

(4)钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。

在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓注，必要时重复使用。

个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，症状消失后停药。

(5)药物治疗：①抗生素治疗：根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，wh0提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%)。

临床指征为：血便；有里急后重；大便镜检白细胞满视野；大便ph 7以上。

非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。

类药：治疗腹泻抗菌药的首选药物。

常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星。