社区卫生服务站慢性病管理工作制度
门诊慢特病管理制度和流程
门诊慢特病管理制度和流程随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已成为影响人民群众健康的主要公共卫生问题。
为提高慢性病患者的医疗服务水平，减轻患者负担，我国各地纷纷出台了。
本文将详细介绍门诊慢特病管理制度和流程的相关内容。
一、门诊慢特病管理制度门诊慢特病管理制度是指针对慢性病患者的门诊诊疗、用药、费用报销等方面制定的一系列规范和标准。
其主要内容包括：1. 病种范围：根据国家和地方医疗保障局的规定，明确门诊慢特病的病种范围。
目前，我国已将高血压、糖尿病、恶性肿瘤等50多种疾病纳入门诊慢特病病种范围。
2. 诊疗规范：制定门诊慢特病的诊疗规范，明确诊断标准、治疗方案、用药指南等，以确保患者得到规范化的诊疗服务。
3. 用药管理：对门诊慢特病患者的用药进行规范管理，确保患者使用安全、有效、经济的药品。
对于部分特殊药品，实行定点采购、限量供应等措施。
4. 费用报销：根据国家和地方医疗保障局的规定，对门诊慢特病患者的医疗费用进行报销。
报销比例和限额根据病种、地区、患者类别等因素有所不同。
5. 转诊制度：建立门诊慢特病患者的转诊制度，确保患者在需要时能够顺利转诊至上级医院或专业医疗机构。
6. 服务质量监管：加强对门诊慢特病服务的监管，确保医疗机构提供规范、优质的医疗服务。
二、门诊慢特病办理流程门诊慢特病办理流程是指患者从申请认定、办理手续到享受待遇的全过程。
主要包括以下环节：1. 申请认定：患者向所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院提出门诊慢特病认定申请，并提供相关病历资料。
2. 审核认定：社区卫生服务中心或乡镇卫生院对患者提交的资料进行审核，符合认定条件的，填写《门诊慢特病认定申请表》，报县级医疗保障局备案。
3. 办理手续：患者持《门诊慢特病认定申请表》到指定的医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续，领取《门诊慢特病就诊证》。
4. 享受待遇：患者持《门诊慢特病就诊证》到指定的医疗机构就诊，按照相关规定享受门诊慢特病待遇。
社区卫生服务中心工作制度经典版（8篇）
社区卫生服务中心工作制度经典版1.社区卫生服务机构至少与一所大型医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。
2.培训社区医生，掌握双向转诊的病种范围、适应症、转诊流程和保障措施，熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。
3.社区医生对符合转诊条件的病人，认真填写转诊单，与上级医院接诊部门取得联系，优先接待转诊病人，确保病人得到及时治疗。
4.主动加强与上级医院的沟通，及时掌握上转病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的追踪服务工作。
5.对转回社区的诊断明确、病情稳定或康复期病人，应及时提供连续性的健康管理和医疗服务。
社区卫生服务中心健康教育管理制度1.在政府健康促进领导小组领导下，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3.开通社区健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。
4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
社区卫生服务中心健康档案管理制度1.健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。
家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
2.应为辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。
3.对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
4.健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
诊疗记录按soap（主观治疗、客观检查、评价、计划）要求书写。
5.健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
6.健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。
(模板)社区卫生服务站工作制度
社区卫生服务站各项规章制度1.社区卫生服务站与居委会协作制度2.社区卫生服务站医护人员服务规范(大堂上墙)3.社区卫生服务站医生职责4.社区卫生服务站护士职责5.社区卫生服务站门诊医疗工作制度(全科诊室上墙)6.社区卫生服务站急诊抢救工作制度7.社区卫生服务站慢性病管理工作制度(大堂或资料室、办公室上墙)8.社区卫生服务站残疾人康复工作制度9.社区卫生服务站预防保健工作制度10.社区卫生服务站健康教育工作制度(大堂上墙)11.社区卫生服务站计划生育技术指导工作制度12.社区卫生服务站药品管理办法13.社区卫生服务站药品管理工作制度(药房上墙)14.社区卫生服务站财务、收费管理工作制度15.社区卫生服务站设备管理工作制度16.消毒隔离工作制度(消毒室或处置室上墙)17.医疗废物管理制度(医疗废物暂存间上墙)18.档案资料管理工作制度19.高危人群发现和干预工作制度20.门诊咨询工作制度21.观察室工作制度22.注射室工作制度(注射室上墙)23.治疗室工作制度(治疗室上墙)24.心电图室工作制度1社区卫生服务站与居委会协作制度1.社区卫生服务站应该掌握本辖区居民户数等基本人口情况。
2.社区卫生服务站与居委会应建立良好的协作关系,争取居委会配合社区站开展的各项工作,更好地为居民提供社区卫生服务。
3.社区卫生服务站站长定期与居委会主任共同对开展本居委会的社区卫生工作进行研究。
4.社区卫生服务站慢性病管理人员与居委会卫生主任共同组建本居委会慢性病管理小组,开展本地区的健康教育、慢性病管理工作。
5.社区卫生服务站应及时向居委会征求居民的卫生需求及意见和建议等,及时改进工作。
社区卫生服务站医护人员服务规范1.社区卫生服务站医护人员必须准时到岗,按规定着装,衣帽整洁,佩戴胸卡,进行治疗时要戴口罩。
2.医护人员应热情接待病人,运用服务用语,态度和蔼,礼貌称呼,耐心解释,主动关照老弱患者,提供便民措施。
3.做好诊前准备,按时开诊,工作期间坚守岗位,严禁离岗,不做私事。
社区卫生服务中心工作制度与人员岗位职责
社区卫生服务中心工作制度与人员岗位职责社区卫生服务中心（以下简称社区卫生中心）是在社区内提供基本医疗服务和公共卫生服务的机构。
社区卫生中心的工作制度和人员岗位职责对于保障社区居民健康至关重要。
以下是社区卫生中心的工作制度和人员岗位职责的详细介绍。
一、工作制度1.工作时间：社区卫生中心的工作时间为每周五天，每天8小时，上午8点到下午5点，中午休息1小时。
需要根据实际情况安排值班和加班工作。
2.请假制度：员工请假需要提前向上级部门报备，除非特殊情况，需要提前一天请假，并且提供有效的理由。
连续请假超过三天需提供医生证明。
3.加班制度：社区卫生中心涉及到紧急的公共卫生事件或者突发状况时，员工可能需要加班工作。
加班工作需要提前协商并得到批准，加班时间将提供相应的补偿。
1.医生岗位职责：-提供常见病、多发病和慢性病的诊断、治疗和康复指导。
-组织和参与公共卫生活动，如疫苗接种、健康教育等。
-参与制定、执行社区卫生中心的医疗政策和工作规范。
-定期参加医疗培训和学术交流，提升自身医疗水平。
-协助制定公共卫生紧急事件应急预案，并在需要时参与应急工作。
2.护士岗位职责：-执行医生的医疗方案，提供基本的医疗护理和技术操作。
-负责患者的护理计划和康复指导，包括个体护理、营养指导等。
-协助医生进行慢性疾病患者的随访和管理工作。
-负责社区卫生中心的药品、器械等物资的管理和使用。
3.行政人员岗位职责：-负责社区卫生中心的日常管理和运营工作，包括人事管理、财务管理等。
-协助制定和执行工作计划和预算，并定期进行评估和优化。
-组织和推行社区卫生中心的各项政策和制度。
-协调和沟通社区卫生中心与相关政府部门和社区居民的关系。
-组织和参与卫生数据统计和监测，进行相关的数据分析和报告。
-负责社区卫生中心的健康宣传和教育活动，如讲座、展览等。
-组织和参与社区健康调查和评估工作，收集和整理相关数据。
-协助医生和护士进行患者随访和健康管理工作。
-建立和维护社区卫生中心与社区居民的良好沟通和合作关系。
2024年社区慢性病防治工作计划模板(五篇)
社区慢性病防治工作计划模板____年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
一.工作目标1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率;4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于____%;5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于____%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量;6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二.实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
(一).高血压、糖尿病的管理：1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
(二).健康指导和干预：1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖;2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;3.在社区开展免费测血压、血糖。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案1为贯彻落实《*中央*关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水*。
（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的`效果；（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容（一）工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
（二）工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。
高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
慢性病管理工作计划10篇
慢性病管理工作计划10篇慢性病管理工作计划1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。
一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区卫生服务十四项核心制度（3篇）
社区卫生服务十四项核心制度1.居民健康档案制度：建立和完善居民健康档案，详细记录居民个人基本情况、健康状况、疾病及健康管理情况等，为居民提供个性化的卫生服务。
2.居民健康管理制度：开展常见病、慢性病等健康管理服务，通过健康评估、个体健康指导、健康宣教、健康干预等手段，提高居民的健康水平。
3.分级诊疗制度：建立和完善分级诊疗制度，鼓励居民在社区就医，在一级和二级医院就医时，根据疾病的轻重缓急进行转诊，实现医疗资源的合理利用。
4.计生服务制度：提供妇幼保健、计划生育等相关服务，保障居民的生育权益和妇幼健康。
5.疾病预防控制制度：开展传染病监测、防控、疫苗接种等工作，有效控制疾病的传播和流行。
6.卫生应急管理制度：建立健全卫生应急管理体系，应对突发公共卫生事件和重大疫情，保障社区居民的健康和安全。
7.医保服务制度：推动医保制度的改革和完善，确保居民享受基本医保和医疗救助服务。
8.卫生监督管理制度：加强社区卫生监督工作，监督医疗机构、药店等卫生服务单位的行为，保障卫生服务的质量和安全。
9.环境卫生管理制度：加强社区环境卫生管理，保障社区居民的生活环境清洁和健康。
10.健康宣传教育制度：开展健康宣传教育活动，提高居民的健康意识和健康素养。
11.家庭医生签约服务制度：推行家庭医生签约服务，为居民提供持续、终身的医疗服务和健康管理。
12.社区医疗机构绩效考核制度：建立绩效考核制度，激励社区医疗机构提高服务质量和效率。
13.医学诊疗质量管理制度：加强医学诊疗质量管理，提高医疗服务的规范化和标准化。
14.医疗费用管理制度：推动医疗费用的合理管理，降低居民医疗负担。
社区卫生服务十四项核心制度（2）1. 社区卫生服务管理制度：明确社区卫生服务的组织架构、管理职责和工作流程，确保社区卫生服务的有序运行。
2. 社区基本医疗卫生服务制度：保障居民在社区能够享受到基本的医疗卫生服务，包括常见疾病的诊治、健康咨询和健康教育等。
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山南社区卫生服务站慢性病管理工作制度
1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，
有社区站—居委会防治网络。
2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，
制定年度工作计划和工作总结。
3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实
行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可
实行微机管理。
4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应
有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知
识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详
细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应
的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
7．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
山南社区卫生服务站
2010年1月10日