肝内胆管结石 (2)[可修改版ppt]
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肝内外胆管结石的护理PPT课件
食物等
黄疸：是胆管梗阻后胆红素逆 流入血所致。
黄疸的程度取决于梗阻的 程度及是否继发感染有关。
寒颤高热： 是胆管梗阻并继发感染后
引起的全身性中毒症状。多发 生于剧烈腹痛后，体温可高达 39—40摄氏度，呈弛张热热型。
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6
肝胆管结石病的诊断
➢ 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变
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➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可 清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险
➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和 /或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须
←ERCP
PTC→
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肝胆管结石病的分型
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肝内胆管结石病的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用
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肝外胆管结石病的手术方法
1.胆总管切开取石术加T管引流术 2.胆肠吻合术
3.Oddi括约肌成形术：
4.经内镜Oddi括约肌切开取石术编辑版ppt16Fra bibliotek护理诊断
1、疼痛 与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉 挛有关
2、体温过高 与胆道梗阻至急性胆管炎有关
3、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入 不足有关
4、有皮肤完整性受损危险 与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙 痒及术后胆汁渗漏有关
潜在并发症：出血，胆漏及感染等
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胆总管探查加T管引流术
适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者
肝内胆管结石PPT演示课件
胆管结石的成因机制。
诊断与治疗技术研究
03
随着医学影像学和内镜技术的发展，肝内胆管结石的诊断和治
疗水平不断提高。
新技术、新方法在肝内胆管结石中应用前景探讨
高分辨率医学影像学技术
如MRI、CT等技术在肝内胆管结石诊断中的应用，提高了诊断的 准确性和敏感性。
内镜技术
通过内镜技术进行肝内胆管结石的取石和治疗，具有创伤小、恢复 快的优点。
实验室检查
肝功能检查可发现异常， 如胆红素升高、转氨酶升 高等。
鉴别诊断及相关疾病
肝外胆管结石
肝外胆管结石也可引起腹 痛、寒战、发热等症状， 但影像学检查可发现结石 位于肝外胆管。
急性胆囊炎
急性胆囊炎患者也可出现 上腹痛、发热等症状，但B 超等检查可发现胆囊壁增 厚、胆囊内结石等病变。
肝内钙化灶
肝内钙化灶在影像学上可 表现为肝内强回声，但一 般不引起胆管扩张等病变 。
影响。
随访策略制定和执行情况回顾
定期随访安排
根据患者的具体情况，制定合理的随访计划，包括随访时间、检 查项目等，以确保及时发现并处理结石相关的问题。
随访内容记录
详细记录每次随访的检查结果、患者症状、体征等信息，以便对病 情进行全面评估。
随访效果评估
通过对随访数据的分析，评估治疗效果和患者预后情况，及时调整 治疗方案和随访计划。
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预后评估及随访管理
预后影响因素分析
结石大小和分布
肝内胆管结石的大小和分布情况 对预后有重要影响，较大或广泛 分布的结石可能导致更严重的并
发症和不良预后。
肝功能状态
患者的肝功能状态是影响预后的 关键因素，肝功能损害越严重，
预后越差。
并发症情况
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心理护理
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饮食护理
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严密观察病情
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术前护理
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生活护理
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饮食指导
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用药管道指导
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休息活动
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笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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肝外胆管结石 1、继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停
留在但管内的结石
2、原发性结石：
临床表现：A、一般平时无症状或仅有上腹不适
B、结石造成胆管梗阻可有：Charcot三 联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
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临床表现 1、可多年无症状或仅有上腹或胸背部胀痛不适。
2、急性胆管炎症状：寒战高热、腹痛
3、长期梗阻导致肝硬化：黄疸、腹水、门脉高 压和上消化道出血、肝功衰竭
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治疗-肝内胆管结石主要手术治疗
手术治疗的方法主要有： 1、胆总管切开取石术 2、单场吻合术 3、肝切除术：切除病变部分的肝
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治疗-肝外胆管结石以手术治疗为主
1、手术治疗的方法主要有：胆管切开取石、、 胆肠吻合术（胆汁内引流术）
2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠 正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及 纠正凝血功能异常。
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肝内胆管结石
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辅助检查
上腹部MRI平扫增强+MRCP：胆囊结石并胆囊 炎肝内外胆管轻度扩张主胰腺管稍扩张右肾 盂肾盏稍扩张。
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床表现
肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从 早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及 肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例， 故临床表现十分复杂：
3、术后伤口疼痛是正常现象，请勿太过紧张，如果疼痛难忍，可告知医生 ，注射止痛剂，不要刻 意忍受。
4、全麻术中因咽喉部插管，术后可感疼痛不适，痰多咳嗽，引起伤口疼痛， 可行雾化治疗，以减
轻症状。
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健康宣教
日常护理 1.养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神高度紧张。 2.非手术治疗的患者
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入胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或
护理措施
胆囊结石的术后护理
1、全麻术后可能引起呕吐、误吸，术后6小时请去枕平卧，头偏向一侧， 保持清醒，如发生呕吐， 用塑料袋接住呕吐物，如果床单被套被污染，请及时通知护士更换
2、术后6小时如未排尿或自感排尿困难，可先用毛巾热敷和按摩肚脐以下 部位，如果仍然排尿不 出，可由家属搀扶下床解便，解出后请通知护士。
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治疗
治疗方针
尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引 流和预防复发。
手术治疗
微创保肝取石即在内镜逆行性胆胰管造影基础上切开或引流胆管。手术方法有：1.高位胆 管切开及取石。2。胆肠内引流。3.去除肝内感染性病灶。
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肝 移 植 术
取除 结石
取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合
取除 结石 ， 胆肠 吻合
残留结石/复发结石
经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石
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肝胆管结石病的诊断
术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变
B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能 作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其 他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变， 与B超联合应用，一般提供可靠的依据
MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管 狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描 及胆道成像的优点
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术
3.肝门部胆管狭窄修复重建术
4.原位肝脏移植术
常需多术式联用
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选择手术方法应遵循的准则
肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病
灶为主要目标
对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病 变肝段切除以达到治愈的目的 对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅 助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是 保证联合手术治疗效果的前提条件
肝内胆管结石
黄山区人民医院外科 江武文 2016.10.12
1
肝内胆管结石
定义 病因、病理 临床表现 分型 诊断 治疗
2
定义以上结 石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布 在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左 肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症 状也常由肝外胆管结石引起。
3
肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝内外胆管结石教学ppt
增厚者； ③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； ④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有
絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆 道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内 径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
胆囊结石的分类
按其所含成分可分为三类： （1）胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形、 平
滑、淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片 不显影。此种结石多在胆囊内。 （2）胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙 样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为 棕黑或棕红色。大小不等，含钙少，X线平片上多 不显影。多在肝内、外胆管中。 （3）混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而 成。因含钙质较多，在X线平片上有时显影(即阳性 结石)。在胆囊内亦可在胆管中。
手术方法有：
高位胆管切开及取石
胆肠内引流术 肝叶切除
（二）非手术治疗
⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石
胆总管探查术
目的：探查胆道通畅的情况，取出其中
结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。
胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁
临床表现
肝外胆管结石的主要临床表现，平时一般没 有症状，在结石梗阻胆管并继发感染时表现为 Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸 1、腹痛 2、寒战高热 3、黄疸
絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆 道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内 径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
胆囊结石的分类
按其所含成分可分为三类： （1）胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形、 平
滑、淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片 不显影。此种结石多在胆囊内。 （2）胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙 样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为 棕黑或棕红色。大小不等，含钙少，X线平片上多 不显影。多在肝内、外胆管中。 （3）混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而 成。因含钙质较多，在X线平片上有时显影(即阳性 结石)。在胆囊内亦可在胆管中。
手术方法有：
高位胆管切开及取石
胆肠内引流术 肝叶切除
（二）非手术治疗
⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石
胆总管探查术
目的：探查胆道通畅的情况，取出其中
结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。
胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁
临床表现
肝外胆管结石的主要临床表现，平时一般没 有症状，在结石梗阻胆管并继发感染时表现为 Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸 1、腹痛 2、寒战高热 3、黄疸
肝胆管结石病诊断治疗指南PPT
抗炎治疗
对于伴有炎症的患者，使用抗炎药物缓解炎症，减开取石术
通过手术切开胆管，取出结石。适用于结石较大或位置较深的情况。
肝切除术
对于多发结石或弥漫性结石，可考虑切除部分肝脏。
其他治疗方法
01
02
03
体外冲击波碎石
利用冲击波将结石震碎， 然后自行排出。适用于较 小的结石。
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗案例分析 • 肝胆管结石病治疗展望
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指原发于胆管系 统内的结石，多为胆固醇结石或 胆色素结石，可引起胆管梗阻、 炎症和肝实质损害。
方案。
精准医疗
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，提高治疗效果。
联合治疗
采用多种治疗方法相结合的方式， 如药物治疗、手术治疗和物理治疗 等。
预防与治疗的结合
预防性筛查
定期进行肝胆管结石病的筛查，及早发现和治疗 。
健康生活方式
提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动和 戒烟限酒等。
社区宣传教育
分类
肝胆管结石病可分为肝内胆管结 石和肝外胆管结石，其中肝内胆 管结石较为常见。
病因与发病机制
病因
肝胆管结石病的病因较为复杂，主要 包括胆汁淤积、胆道感染、胆道寄生 虫、营养不良等。
发病机制
肝胆管结石病的发病机制涉及多种因 素，包括胆汁成分异常、胆道动力学 改变、细菌感染等。
临床表现与诊断标准
临床表现
避免长时间卧床
适当运动有助于预防结石 形成。
对于伴有炎症的患者，使用抗炎药物缓解炎症，减开取石术
通过手术切开胆管，取出结石。适用于结石较大或位置较深的情况。
肝切除术
对于多发结石或弥漫性结石，可考虑切除部分肝脏。
其他治疗方法
01
02
03
体外冲击波碎石
利用冲击波将结石震碎， 然后自行排出。适用于较 小的结石。
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗案例分析 • 肝胆管结石病治疗展望
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指原发于胆管系 统内的结石，多为胆固醇结石或 胆色素结石，可引起胆管梗阻、 炎症和肝实质损害。
方案。
精准医疗
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，提高治疗效果。
联合治疗
采用多种治疗方法相结合的方式， 如药物治疗、手术治疗和物理治疗 等。
预防与治疗的结合
预防性筛查
定期进行肝胆管结石病的筛查，及早发现和治疗 。
健康生活方式
提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动和 戒烟限酒等。
社区宣传教育
分类
肝胆管结石病可分为肝内胆管结 石和肝外胆管结石，其中肝内胆 管结石较为常见。
病因与发病机制
病因
肝胆管结石病的病因较为复杂，主要 包括胆汁淤积、胆道感染、胆道寄生 虫、营养不良等。
发病机制
肝胆管结石病的发病机制涉及多种因 素，包括胆汁成分异常、胆道动力学 改变、细菌感染等。
临床表现与诊断标准
临床表现
避免长时间卧床
适当运动有助于预防结石 形成。
《肝内胆管结石》PPT课件
a. 加强术后观察：引流液、病人状况；
b. 加强引流管护理：保持通畅、妥善固定。
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8
Thank you all!!!
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2、降低体温
物理降温：冷敷、酒精擦浴等。
3、营养支持
指导和鼓励病人进食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素和
低脂饮食。
4、提高活动耐力
卧床休息，进行适量强度的运动，以不感劳累为度。
5、并发症的预防
①感染的预防：
a. 术前营养支持、合理休息与活动，提高病人机体抵抗力；
b. 术中严格无菌操作； 完整版ppt
肝内胆管结石
杨杨 王玺 杨晓刚
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1
张某 女 42岁 农民 陕西人 2010-5-28入院
主诉：上腹部疼痛不适伴发热13天
现病史：患者13天前无明显原因突感上腹部不适，不向别 处放射，伴恶心，无呕吐、寒战等，巩膜轻度黄染，体 温连续数天维持在37.5℃左右，在当地医院行上腹部B 超示：肝内胆管结石，胆囊切除术后。予抗炎等治疗 （具体用药不详），症状有所缓解，为进一步确诊，遂 来我院，门诊以“肝内胆管结石”收住院。发病以来， 神志清，饮食、夜休可，二便无异常，体重无明显减轻。
既往史：曾于22年前在我院诊断为先天性胆总管囊肿，后
行胆囊切除，胆肠吻合术。20年前曾患肺结核，已治愈。
余否认肝炎等其他急慢性传染病史。否认高血压、心脏
病、糖尿病等慢性病史。无食物药物过敏史。无外伤及
输血史。
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2
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月 经史：15/3~4/28~30/42，经量中等，色暗红，无痛经。 26岁结婚，生有一女，爱人及女儿均体健。
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二、如何防止术后结石复发？
生活环境、 饮水条件、 有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食 中脂肪的含量都是相关的结石遍布双侧肝叶胆管内
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实 质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索， 但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术 治疗前需要作其他影像学检查
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝部分切除术
切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩 张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段
早期（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为 主的疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石； 后期 （肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为 重点； 终末期（合并重度胆汁性肝硬变、 门静脉高压 等）：则最好的治疗为肝移植术。
➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造 影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影 像，有诱发急性胆管炎的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/ 或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接 胆道影像检查已非必须
←ERCP PTC→
肝内胆管结石的治疗
✓ 定义 ✓ 病因、病
梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸 腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆 道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆 管狭窄时可呈持续性黄疸
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓 性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞 痛或持续胀痛、寒战高热、黄疸
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征 1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征 2.并存肝胆管狭窄
➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏 实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依 据
➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质 的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊 断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝内胆管结石的临床表现
✓ 定义 ✓ 病因、病
理
✓临床表 现
✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
静止型：病人无明显症状或症状轻微， 仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断
✓治疗
外科治疗原则
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
肝内胆管结石的手术方法
1.肝胆管切开取石术(最基本的方法) 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.胆肠吻合术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
肝内胆管结石 (2)
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
病因、病理
✓ 定义
✓病因、 病理
✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞、营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因 素
• 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
✓ 诊断 ✓ 治疗
• 根据结石在肝内的分布、相应肝 管及肝脏的病损程度分为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布 ，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭 窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管 炎型
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石手术病例
结石位置:
左
半肝结石，胆总管结石。
病变特点:
左外叶萎缩，左肝内胆
管扩张。
手术方式:
左半肝切除, 胆总管切开
取石。
问题与思考
一、如何重建胆道？
结石取净或明确有残留但术中条件无法取净， Oddi括 约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、 Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局 部合并癌变者，应在完整切除病变后行 Roux-Y 内引流 术。 Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢 的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者 如何处理。
生活环境、 饮水条件、 有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食 中脂肪的含量都是相关的结石遍布双侧肝叶胆管内
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实 质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索， 但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术 治疗前需要作其他影像学检查
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝部分切除术
切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩 张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段
早期（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为 主的疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石； 后期 （肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为 重点； 终末期（合并重度胆汁性肝硬变、 门静脉高压 等）：则最好的治疗为肝移植术。
➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造 影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影 像，有诱发急性胆管炎的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/ 或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接 胆道影像检查已非必须
←ERCP PTC→
肝内胆管结石的治疗
✓ 定义 ✓ 病因、病
梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸 腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆 道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆 管狭窄时可呈持续性黄疸
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓 性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞 痛或持续胀痛、寒战高热、黄疸
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征 1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征 2.并存肝胆管狭窄
➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏 实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依 据
➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质 的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊 断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝内胆管结石的临床表现
✓ 定义 ✓ 病因、病
理
✓临床表 现
✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
静止型：病人无明显症状或症状轻微， 仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断
✓治疗
外科治疗原则
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
肝内胆管结石的手术方法
1.肝胆管切开取石术(最基本的方法) 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.胆肠吻合术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
肝内胆管结石 (2)
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
病因、病理
✓ 定义
✓病因、 病理
✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞、营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因 素
• 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
✓ 诊断 ✓ 治疗
• 根据结石在肝内的分布、相应肝 管及肝脏的病损程度分为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布 ，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭 窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管 炎型
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石手术病例
结石位置:
左
半肝结石，胆总管结石。
病变特点:
左外叶萎缩，左肝内胆
管扩张。
手术方式:
左半肝切除, 胆总管切开
取石。
问题与思考
一、如何重建胆道？
结石取净或明确有残留但术中条件无法取净， Oddi括 约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、 Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局 部合并癌变者，应在完整切除病变后行 Roux-Y 内引流 术。 Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢 的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者 如何处理。