心力衰竭讲义及试题

心力衰竭[概念]原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。

临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。

心功能不全(Cardiac dysfunction)——器械检查心舒缩异常，但无临床表现。

心力衰竭（Heart failure）——伴临床症状的心功能不全。

[病因]1心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。

2后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。

3前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。

4心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。

5心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。

[诱因] 80—90%心衰有诱因。

1感染，2心律失常，3血容量增多，4劳力、劳神，5治疗不当，6其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。

[病理生理]（一）神经体液的改变及作用：1交感N兴奋：心肌耗氧↑，外周血管收缩。

2 RAS（Renin-Angiotensin System）：ATⅡ：心肌收缩力↑，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。

醛固酮：水钠滁流，心肌间质纤维化↑，血管平滑肌增生。

3心钠素：先分泌增多，后耗竭。

4血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。

5缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。

6内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。

（二）心肌肥厚：1心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。

结果：心肌细胞寿命↓，收缩功能↓。

2心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。

结果：心肌僵硬度↑，心肌电传导的各向异性↑。

（三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。

临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。

心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。

[心力衰竭的类型]1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：[心功能分级]：（NYHA分级）Ⅰ级：日常体力活动不受限。

Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限。

Ⅳ级：日常不能从事任何体力活动。

慢性心力衰竭[流行病学]过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。

预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。

[临床表现]一左心衰竭：1呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。

2咳嗽、咯痰、咯血等。

3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。

4呼吸增快，肺部湿罗音。

5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。

二右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。

2水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2 颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。

3 肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。

4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。

三全心衰竭左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。

[辅助检查]一 X线检查：原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等。

二超声心动图：病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF＜40%；评价治疗效果；判断舒张功能。

[诊断和鉴别诊断]一诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。

二鉴别诊断：1肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应2 心包疾病：超声心动图3肝硬化腹水：4焦虑性神经症：[治疗目的]1提高运动耐量，改善生活质量。

2 防治心肌损害进一步加重。

3 降低死亡率。

[治疗方法]病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等。

[药物治疗]一、利尿剂1机制：减轻心脏前负荷。

2评价：最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。

3 适应证：有液体滁留者；与ACEI和β受体阻滞剂联用；心功能l级者不用。

4种类：氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂。

螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。

5用法：（1）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用。

（2）制剂选择：轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。

明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。

（3）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用。

（4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。

（5）举例：氢氯噻嗪（双克），25~50mg，qd or bid.螺内酯(安体舒通)，20~40mg，qd or bid.呋噻米（速尿）， 20~40mg，qd or bid.6不良反应：（1）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低镁等（2）神经内分泌激活（3）低血压和氮质血症二、ACEI1机制：抑制RAS，ATⅡ↓；抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽水平↑；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展。

2评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%。

3适应证：所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。

4禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。

慎用：1）双侧肾动脉狭窄；2）血Cr升高（＞225.2μmmol/L）；3）高血钾症（＞5.5mmol/L）；4）低血压（SBP＜ 90 mm Hg）。

5用法：（1）小起始剂量和递增法；（2）目标剂量和最大耐受剂量；（3）维持应用；（4）不同类型ACEI无明显差异。

6不良反应：（1）咳嗽；20%左右，女性多。

（2）低血压；（3）肾功能恶化；（4）高血钾；（5）血管性水肿。

卡托普利——开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；培哚普利——雅施达（4mg/片，10片/盒）雷米普利——瑞泰（5mg/片，7片/盒）苯那普利——洛汀新（10mg/片，14片/盒）米哒普利——达爽（5mg/片，10片/盒）三、β受体阻滞剂1机制：肾上腺能受体通路的过度激活：1）心率增快；2）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；3）促进心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收缩，心脏后负荷增大；6）激活RAS。

2评价：长期β受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。

合用ACEI有相加作用。

糖尿病患者获益更多。

3适应证：心功能Ⅱ、Ⅲ级慢性心衰患者病情稳定，LVEF＜40％者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

4临床注意点：1）尽早应用；2）在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂；3）病情不稳定或心功能Ⅳ级患者，一般不用；4）不能作为抢救性治疗；5）需从极低剂量开始，逐渐增量；6）最大耐受量或靶剂量，长期维持。

静息心率不小于55次/分；（7）症状改善常在治疗2－3个月后才出现。

5禁忌证：（1）支气管痉挛性疾病；（2）心动过缓（心率＜60bpm；（3）二度及以上房室传导阻滞。

6β受体阻滞剂的选择：选择性β1受体阻滞剂与非选择性β兼α1受体阻滞剂同样可降低死亡率。

7常用制剂：普萘洛尔——心得安（10mg/片）；阿替洛尔——安酰心安（25mg/片）；美托洛尔——倍他乐克（25，50mg/片）；比索洛尔——康克，博苏（5mg/片）；卡维地洛——金洛（10mg/片）；噻吗洛尔（4mg/片）。

四、洋地黄1机制：正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性。

2评价：改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期；3适应证：；中、重度心力衰竭患者；4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地；西地兰：0.2—0.4mg/次iv，2—4小时一；地高辛：0.125—0.25mg/日，维持量疗法；5禁忌症：；（1）二度以上房室传导阻滞；；（2）病态窦房结综合征；；（3）单纯性舒张性心力衰竭；；（4）单纯重度二尖瓣狭窄改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期治疗不增加死亡率。

应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂联合应用。

3适应证：中、重度心力衰竭患者。

慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好。

NYHAⅠ级者不用。

肺源性心脏病慎用。

肥厚性心肌病不用。

4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙。

西地兰：0.2—0.4mg/次iv，2—4小时一次，总量24小时不超过1.6mg。

急性抢救及快速房颤。

地高辛：0.125—0.25mg/日，维持量疗法，长期维持。

5禁忌症：（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；（5）急性心肌梗死；（6）肥厚性心肌病。

6洋地黄中毒及其处理：（1）洋地黄中毒的表现：a心律失常：室性早搏、交界性心动过速、AVB等；b胃肠道反应；c神经系统反应等。

（2）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等。

（3）洋地黄中毒的处理：a早期诊断；b及时停药；c低血钾时补充钾盐；d苯托英钠和利多卡因；e 阿托品和临时起搏器；f地高辛抗体。

五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂——螺内酯，25 mg／d，使心功能Ⅳ患者死亡或住院的复合终点降低22％。

建议：对近期或目前心功能Ⅳ患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20 mg /d。

六、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）1 ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于ACEI尚未定论，不宜以ARB取代 ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。

已获美国FDA批准用于心衰的治疗。

2 ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。

ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。

3 心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与ACEI合用。

依贝沙坦——安搏维（150mg/片，7片/盒）；氯沙坦——科素亚（50mg/片，7片/盒）；缬沙坦——代文（80mg/片，7片/盒）。

七、其他治疗1血管扩张剂：改善血液动力学，减轻肺淤血症状。

① 小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。

硝酸甘油的用法：5—10μg/min开始，每5min增加5—10μg/min，最大量可到300μg/min。

② 小动脉扩张剂：钙拮抗剂、α阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。

③ 动静脉扩张剂：硝普钠，血液动力学效果最好。

用法同硝酸甘油，最大量可到300μg/min。

主要用于急性心力衰竭的治疗。

2非洋地黄类正性肌力药物：⑴ 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺等。

短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。

多巴胺 2—5μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5—7.5μg/kg/min⑵ 磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农。

血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加。

⑶ 非洋地黄类正性肌力药物仅用于：①难治性心力衰竭；②慢性心力衰竭急性恶化；③心脏移植前支持治疗等。

心力衰竭试题科别：姓名：一、选择题：1.下列不是左心衰竭症状体征的是：A.夜间阵发性呼吸困难；B. 咯血；C. 劳力性呼吸困难；D. 心源性哮喘；E. 肝颈静脉回流征阳性2.右心衰竭的主要表现是：A.肺水肿；B. 体循环充血；C. 心律失常；D. 咳粉红色泡沫痰；E. 呼气性呼吸困难3.长期应用增加心衰患者死亡率的药物：A. 洋地黄；B. β受体阻滞剂；C. ACEI；D. 多巴胺；E. 硝酸酯类4. 心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：A. 洋地黄；B. 氨茶碱；C. 利尿剂；D. 吗啡；E. 硝普钠5. 下面说法正确的是：A. 急性右心衰比左心衰更加常见；B. 利尿药只能用于右心衰治疗；C. 急性左心衰可长期应用高浓度氧疗；D. 前负荷严重不足时，不可应用硝普钠；E. 正性肌力药物的效应与剂量无关二、论述题：1. 急性心力衰竭的治疗原则。