ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
ICU中血液净化的应用指南
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
管路使用过程中的护理，间断冲洗
推荐意见4
应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
第一部分血液净化的相关概念相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
血液灌流
血液灌流是将血液通过吸附柱，通过吸附、解 毒、去除细菌、一氧化碳等毒物的方法治疗急
复合血液净化
复合血液净化将几种血液净化技术结合起来使 用，以达到更好的净化效果。
ICU中的血液净化适应症与禁忌症
适应症
肾功能不全、严重中毒、水电解质紊乱、代谢性疾病、劳累性心力衰竭等病情需要血液净 化治疗的患者。
3 电解质紊乱
连续监测电解质和渗透 压等数据，及时调整替 代液和不足处置电解质 紊乱。
血液净化在ICU中的临床应用与效果评价
适应症 效果
透析
常见
呼吸困难、水肿、 氮质血症等表现改 善
血浆置换
少见
肝病、自身免疫性 疾病、中毒等的治 疗效果显著
血液灌流
限应用
对病毒性肝炎、脱 水、肾功能不全、 氮质血症等病情的 治疗效果突出
ICU中血液净化的应用指 南-中华医学会重症分会
本指南旨在提供ICU中如何应用血液净化技术以及相关操作的指导。
血液净化的种类和原理
透析
透析是通过半透膜的作用，利用渗透压、扩散 和超滤作用去除血液中的废物和过剩水分。透 析分为腹膜透析和血液替代患者的 血浆以清除体内的有害物质及病原微生物等。
总结和展望
总结
血液净化技术在ICU的应用不断发展，在ICU中 为大量患者的生命提供了有力保障，并在不断 优化手段和提高生产效率的同时为临床医生提 供了更为便捷的操作方式。
展望
血液净化技术在完善现有治疗手段的基础上， 越来越强调操作的个体化与精准治疗，未来发 展方向是更为精准、安全、无害的治疗方式， 更好地服务于ICU患者的医疗需求。
3
净化过程监测
常规监测数据包括：体重、栓塞时间、
肝素用量、吸附器和净化器压力、电
ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养
二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：1710ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU中血液净化的应用指南-(打印版)
血液净化(Blood Purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是 在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒
素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅 对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分级
A
至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有 1 项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级
Ⅰ
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出， 用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治 疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 [1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT 主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血
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(2)CVVHDF治疗剂量
高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争 议
(3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每 天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高 于隔天治疗患者 [ I级]
对于治疗剂量尚无循证医学证据
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。 血滤器的通透：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护
推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治 疗剂量。[D级]
㈣心脏手术后
心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的 脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、 CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量 稳定而不引起血液动力学的紊乱
㈤重度血钠异常
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）， 若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L， 然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L， 然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不 能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此 范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低 10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗 凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如 无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
二、CRRT处方的主要元素
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉
血管通路的建立：
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低 血小板的黏附
第五部分 CRRT过程中的药物剂 量调整及营养支持
血液净化过程中，不但有害物质被清除体外， 而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以 及药物等也可被清除体外。 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。
㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg· h）的 速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续
时间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高 流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]
3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主
要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。 [C级]
㈧中毒
植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒 素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量 血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯 CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素 过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约 10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目 标或肠道不能启用，可给与静脉营养
二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代 谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量 需要根据血清浓度和临床判断进行调整
⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征
推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间， 平均住院天数和费用也显著降低
⑵模式
推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 [C级]
CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP）， 治愈率显著高于SVVH ⑶剂量
㈡ 全身感染
全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF) 对改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质，显著改善感染 性休克患者的血液动力学和提高生存率
推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低 于45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。