妇科病史采集及查体
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妇科护理病史采集及检查配合
医生可采取适当的麻醉措施，如局部麻醉或镇静镇痛，以 减轻患者的疼痛感。同时，医生应向患者解释检查的必要 性，以增加患者的配合度。
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
妇科病史及检查（精简版）
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
妇科病史及检查模板
损伤、异物和外源性性激素 生殖道创伤、放置IUD、使用雌孕激素 与全身疾病有关的阴道流血 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 人流1次
❖ （6）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 人流1次
❖ （6）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
第十二章妇科病史采集与妇科检查
18
（五）辅助检查
• 血、尿、便三大常规检查 • 相关的实验室检查项目 • 相关物理学诊断
– 如超声检查、X线检查、内镜检查等
19
【护理诊断】
• 护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心 理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问 题可以通过护理措施解决。
• 要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使 护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。
11
检查方法
• 外阴部检查
12
检查方法
• 阴道窥器检查
视频见“阴道窥器检查”
13
• 双合诊
检查方法
视频见“双合诊”
14
• 三合诊
检查方法
视频见“三合诊”
15
检查方法
• 直肠－腹部诊
视频见“直肠-腹部诊”
16
记录
外阴 发育情况 子宫
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有 无臭味
10
基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。
7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式
围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展
现病史 经过、就医经过、采取的护理措施及效果
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量 可简写为
月经史 是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况 初潮年龄月经期天
（五）辅助检查
• 血、尿、便三大常规检查 • 相关的实验室检查项目 • 相关物理学诊断
– 如超声检查、X线检查、内镜检查等
19
【护理诊断】
• 护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心 理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问 题可以通过护理措施解决。
• 要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使 护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。
11
检查方法
• 外阴部检查
12
检查方法
• 阴道窥器检查
视频见“阴道窥器检查”
13
• 双合诊
检查方法
视频见“双合诊”
14
• 三合诊
检查方法
视频见“三合诊”
15
检查方法
• 直肠－腹部诊
视频见“直肠-腹部诊”
16
记录
外阴 发育情况 子宫
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有 无臭味
10
基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。
7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式
围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展
现病史 经过、就医经过、采取的护理措施及效果
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量 可简写为
月经史 是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况 初潮年龄月经期天
3-病史采集与检查 妇产科护理学
（感染。 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人员在场 ，以避免患者紧张心里和发生不必要的误会。 （2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须 （检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签 4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮片等应 字同意后方可用示指放入阴道扪诊。 及时送检以免影响结果。 （5）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避免摔伤
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
妇产科妇科病史及检查
妇产科()妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。
妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。
第一节妇科病史(一)病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。
困此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。
采集病史时，应态度和蔼、语言亲切。
耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
对危急患者在初步了解病情后，应即行抢救，以免贻误治疗。
外院转诊者，应索阕病情介绍作为重要参考资料。
对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。
偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节。
此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软．或待屎、血HcG测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。
I二1病史内窖1．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。
若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2．主诉应简单明确地列举主要症状和病程。
要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。
妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x×日后，阴道出血×日，腹痛×日。
若患者无任何自觉不适。
仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”×日。
3．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。
现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。
一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。
妇科病史及检查模板
症状及特点
常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
【精品PPT】妇科病史及检查
阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染， 乳杆菌减少其他细菌大量繁殖。
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
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妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位 妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵 性功血、生殖道恶性肿瘤 阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内 膜癌、粘膜下肌瘤伴感染 接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤 经间期出血：多为排卵期出血
（二）、检查方法
1、外阴检查 2、阴道窥器检查 双合诊：适用于已婚女 3、妇科检查 三合诊：以上检查不清时 肛腹诊：适用于未婚女
妇科检查
口述
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有 无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
持续时间 周期时间
5 13 天 28～30
白带：量、色、质、气味、持续时间、有 无腹痛、有无外阴瘙痒。
5、婚育史
生育史简写
足月产—早产—流产—现存子女数 1-0-2-1 孕3产1 G3P1
结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况
妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿 情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。 流产是人工还是自然所致，是否刮宫等
未婚或无性生活者，非经 本人同意，禁用窥器检查。
窥器放置后侧面观
窥器放置后正面观
阴道窥器检查
口述
检查阴道
观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 有无阴道横隔、双阴道等畸形 有无溃疡、赘生物、囊肿等 检查阴道分泌物－－有无滴虫、假丝酵母菌、 淋菌等 观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、 性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、 触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压 痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、 大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
直肠－腹部诊
检查者一手食指伸入直肠，另一
只手在腹部配合检查称为直肠腹部 诊
适用于无性生活史、阴道闭锁或其他 原因不能或不宜行双合诊的患者
妇科检查
双合诊或三合诊检查的内容
阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、 瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况， 有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活 动度、表面情况以及有无压痛 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。 以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和 子宫的关系
常见主要症状的描述
与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、溢乳、二便异常或汗出不 止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、 持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史， 发热及阴道出血情况，与月经有无关系。
1、末次月经，推算预产期
按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。 产检次数、发现什么异常、接受过什么治疗。 饮食睡眠及二便等一般情况
（二）、妇科病史的主要内容
1、一般项目
姓名 性别 年龄 出生地 入院日期 陈述者 籍贯 民族 职业 住址 记录时间 可靠程度
注意：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病
2、主诉
促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。
要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字
妇科常见的主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕
三、产科病历书写：
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、 甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、 前次月经。 （四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、 有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产 数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产 后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有 关的疾病，传染病。
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能 灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特 征 凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病 特征 灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
消化道
泌尿道 输尿管 膀胱
生殖道 子宫
附件 卵巢
阑尾
网膜结 肠直肠
后腹膜 子宫直 肠陷窝
妇科疾病常见症状——下腹部肿块
根据肿块质地不同分为囊性或实性
囊性－－多为良性 实性－－除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵 巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶 性
产科病历书写和要求
产科病历书写重点
（一）现病史
脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及 宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔 积脓或阴道内异物残留等 血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、 粘膜下肌瘤或IUD放置后 水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜 下肌瘤伴感染或输卵管癌
妇科疾病常见症状
性质和特点
起病缓急
下 腹 痛
疼痛部位
疼痛性质、时间
疼痛放射部位、
伴随症状
妇科疾病常见症状——外阴瘙痒
症状与特点：
多为阵发性，也可持续性 存在个体差异 TV及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状 外阴上皮非瘤样病变以外阴奇痒为主要症状 蛲虫病患者多为夜间发作 无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女 全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分
下腹部肿块
二、体格检查
全身Leabharlann 查 一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑 度、压痛）等 叩诊－－移动性浊音等 听诊－－肠鸣音等 若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
腹部检查
盆腔（妇科）检查
口述
（一）检查前注意事项及基本要求
1、检查前自解小便。 2、取膀胱截石位。 3、经期尽量不查，否则应严格消毒。 4、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则 必须征得本人家属同意签字 5、男医生检查时需有其它医生在场。 6、防止交叉感染。
年龄对阴道流血的诊断价值
新生女婴：雌激素下降 子宫内膜撤退性 出血 幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤 青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性：多与妊娠有关 绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应 排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2
白 带 异 常
白带：由阴道粘膜渗出 液、宫颈管及宫内膜腺 体分泌液混合而成 生理性白带：白色稀糊 状或蛋清样，粘稠，量 少，无异味 病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改 变
检查宫颈
双合诊
口述
检查者用一手的两指放 入阴道，另一手在腹部 配合检查 目的是检查阴道、宫颈、 宫体、输卵管、卵巢、 宫旁结缔组织及骨盆腔 内壁有无异常 盆腔检查最重要的项目
妇科检查
双合诊查子宫 双合诊查附件
三合诊
经直肠、阴道、腹部 联合检查成为三合诊 是对双合诊的重要弥 补 在生殖器官肿瘤、结 核、内异症、炎症的 检查时尤为重要
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当 绝经多年后阴道出血：
量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌 外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后
妇科疾病常见症状——阴道流血
妇产科学
Gynecology and Obsterics 病历书写及体格检查
Department of Obstetrics & Gynecology 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University Chenzhuo Nov. 08, 2013
教学目的要求
重点 : 妇科病史的采集及书写，腹部检 查，盆腔双合诊及窥器检查 掌握:妇科病史书写的特点 熟悉:妇科检查方法
内容
一、病史的特点、内容及采集方法 二、体检：
全身检查 妇科检查 辅助检查
三、妇科病史常见症状鉴别点
（一）、病史的采集要求
全面、客观、真实准确完整而系统。 态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。 有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。 为重患者，初步了解病情后立即抢救。 自己不能口述者可询问最了解其病情的人 注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠 腹部诊和相应的化验检查明确病情后，再询问 与性生活有关的问题。
例 如：
停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 患“卵巢囊肿”5年 普查发现子宫肌瘤3个月 下腹隐痛、腰酸伴白带增多1月，加重3 天