妇产科病历书写范例
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历XX:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯: 住址:市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀与里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触与包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍,从事后勤工作,否认烟酒嗜好与疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经20XX1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病与传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触与肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触与肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触与胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻与干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻与杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.肝脾肋下未触与,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻与血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛与包块.化验与辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺与纵隔未见异常;20XX1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于20XX1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体与超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见与病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触与包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药与降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体与B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志XX:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感与里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状与血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍,从事文秘工作,否认烟酒嗜好与疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病与传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点与皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛与震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触与.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音与胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻与杂音与心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型与蠕动波,腹软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未与,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛与摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触与ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验与辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可与约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛与摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触与ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验与辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可与约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断与鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可与约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG与B超以明确诊断。
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
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病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
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病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写典范妇产科尺度病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------初次病程记录一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位怀胎住院志姓名:XXX 性别:女年纪:25岁职业:人员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.中病院检讨尿怀胎实验(+).B超陈述:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状反响,未赐与治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检讨,查尿怀胎实验(+),B超陈述:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.斟酌宫外孕不除外,嘱周密监测自发症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血削减,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超陈述:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发烧,食欲好,二便正常,精力睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否定肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.小我史:原籍北京,从事文秘工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁娶亲,爱人体健,否定性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情形优越,发育正常,养分中等,神色天然,神清语利,自立体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无惨白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无惨白,双瞳孔等大正圆,对光反响敏锐.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,饱满,无肿物触及.双肺呼吸活动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平展,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及帮助检讨:2001.11.5 尿怀胎实验 (+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管怀胎签ming初次病程记录一.病例特色:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无平常,妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及帮助检讨: 尿怀胎实验(+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及辨别诊断:1. 异位怀胎:患者育龄妇女,月经纪律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿怀胎实验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.是以异位怀胎诊断可能性大,可中断监测血HCG及B超以明白诊断.2.预兆流产:患者怀胎诊断明白,消失阴道出血及腹痛,应起首斟酌流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增加,不支撑宫内孕,是以预兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应斟酌有无炎症.但患者无发烧,血象不高,查体子宫体及右附件均无平常,故不支撑此诊断.根据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可消除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提醒左附件有肿物,消失腹痛,应斟酌.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴随阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,是以根本可除外此诊断.三,检讨筹划:HCG.2.监测B超.3.血尿通例,血型,抗沾染筛查,生化全项,凝血功效,心电图.四,治疗筹划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据今朝血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗掉败,则可行开腹探查术.五,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的成果,斟酌左输卵管怀胎诊断根本明白,今朝患者阴道出血不久不多,无明显腹痛,血HCG不高,是以今朝无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明白诊断.确诊为异位怀胎后可保守治疗.但应亲密监测血HCG和B超,如保守掉败,应实时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师〖产科尺度病历示教〗一,重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年纪 21 婚姻已婚平易近族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏病史论述者患者家眷靠得住程度靠得住主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,最后一次就诊时光为12月1日,诉无平常发明,1个月前消失双下肢水肿,歇息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支撑该诊断,赐与血沉检讨(成果23mm/h),头颅MRI检讨(成果尚未出),12月18日凌晨又消失右眼视物不清,下昼消失头痛,恶心,吐逆,情感不佳,于23时40分阁下忽然消失抽搐,家眷诉当时四肢强直,眼上吊,大约中断4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,赐与压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的进程中(19日1时15分阁下),先消失双上肢细微发抖,很快成长为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约中断30秒落后入昏睡状况,立刻赐与压舌板,上启齿器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发烧,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量削减,无大小便掉禁,偏瘫等.基本血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否定日常平凡有高血压,否定肝炎,结核等传染病史,否定心脏病,糖尿病等慢性病史,否定药敏史,否定类似抽搐发生发火史.否定食物药物过敏史.体系回想:呼吸体系:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发烧,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.轮回体系:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化体系:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖体系:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液体系:无惨白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血偏向.内排泄与代谢体系:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,瘦削,毛发增多,色素惊慌史.肌肉骨骼体系:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经体系:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感到平常史.免疫体系:无皮疹,发烧,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,稍微痛经.妊3产0,02年打胎2次,顺遂.2003年娶亲,男方体健.未避孕.小我史:生于原籍,无外埠久居史,大专毕业,从事信贷营业员,无烟酒等特别不良癖好,无放射线及毒物接触史.无疫区及风行病区栖身史,无疫水接触史,无烟酒癖好.家族史:母亲孕期曾归并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记录.否定家族中肾病,心脏病等病史.否定恶性肿瘤病史.否定家族中类似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,养分中等,昏睡状况,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜光彩正常,无潮红,惨白,发绀,黄染和色素惊慌.无皮疹.无皮下出血.毛发散布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,散布平均.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和聚集反射敏锐.耳耳廓外形正常,外耳道无平常排泄物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼鼓动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检讨未能实行.颈部无抵抗.颈动脉无平常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸活动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能合营检讨.无肋膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不克不及合营未行检讨 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无平常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ 8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.四周血管征:无毛细血管摇动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸消失.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌重要,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满足.产科情形详见专科检讨.叩诊:胃泡鼓音区消失.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌实验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查血通例(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url]血型(04.12-19):B型葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要初步诊断:1.宫内怀胎32周,妊3产0,头位2.怀胎高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压归并产前子癎大夫签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心吐逆半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特色:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又消失右眼视物不清,头痛,恶心,吐逆,继而消失抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否定高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,养分中等,昏睡状况,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射消失.下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检讨:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测血通例:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与辨别诊断:1,宫内怀胎33周,妊3产0,头位:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,是以预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经由,腹部检讨,胎心听诊152次/分,既往打胎2次,故该诊断根本成立.2,重度怀胎高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心吐逆,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否定既往抽搐史.本次抽搐表示为子癎样抽搐.患者否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,根据国际尺度可诊断为子癎,因产生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压归并产前子癎:患者既往血压不十分清晰,其母亲患高血压(具体不详).患者年纪不大,否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,孕期一向在银川体系保健至12.1,未发明血压增高.下肢水肿一个月,歇息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时接踵消失右眼网膜脱落的症状.但缺少血压升高的变更记录进程,也无血压升高响应的不适主诉.而以抽搐发生发火作为第二个重要症状表示出来.故该诊断不克不及完整消除,进一步确诊有待于完美各项检讨及眼底检讨是否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查情形肯定.4,怀胎归并癫痫:患者既往无类似抽搐发生发火史,不支撑此诊断.但是是否并发脑部病变,。
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妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显着肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环. 家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史. 体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作. 皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大. 头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛. 眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在. 耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛. 鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛. 口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物. 颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大. 胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称. 触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称. 叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右). 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称. 心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷. 触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感. 叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm) 2II 2 3 III ？3 IV 5 V 8 左锁骨中线距前正中线为. 心界叩诊正常. 听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音. 周围血管征:(-) 腹部: 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波. 触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音. 叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-). 听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音. 脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限. 神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-). 妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块. 化验及辅助检查:血常规:*109/L, HGB122g/L,*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤. 病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-). 初步诊断: 子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------ 首次病程记录一,病例特点: 中年女性,慢性发病. 主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史. 体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-). 超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径ΧΧ,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-). 二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果. 宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理. 妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B 超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外. 宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立. 高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立. 糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖L,诊断明确. 三,检查计划: 1,完善术前化验,复查血色素,血糖. 2,监测血压变化. 3,彩超. 4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压. 2,择期行全子宫切除术. 3,计划住院日期:10天. 请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗. 签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周. 现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史. 个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏. 月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕. 家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史. 体检:℃ P88次/分R20次/分BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-). 妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显. 化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;*109/L; 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml; B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区. 初步诊断:左输卵管妊娠签ming 首次病程记录一.病例特点: 1.青年女性,急性起病. 2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院. 3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显. 4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;*109/L; 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区. 二,诊断及鉴别诊断: 1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。