传染病学讲义

第一单元传染病学总论【传染病学特点】【大纲要求】总论考什么？感染的概念感染过程的表现感染过程中病原体的作用感染过程中的免疫应答作用感染病的发病机制流行过程的基本条件影响流行过程的因素传染病的基本特征、临床特征传染病的诊断、治疗及预防重点内容传染病感染过程：5种表现及含义传染病流行过程中3个基本条件传染病的基本特征【概念】传染病感染过程的5种表现1感染过程的五种表现在不同传染病中各有侧重，一般最常见的是（）A.病原体被清除B.隐性感染C.显性感染D.潜伏性感染E病原携带状态【正确答案】B【答案解析】最不常见的表现是显性感染。

【A2型题】王某，女性，患慢乙肝10年，血HBsAg（+）， HBeAg（+），抗HBc（+），其12岁女儿体检时抗HBs（+），追问病史无任何临床症状，未注射乙肝疫苗，王某女儿属于（）A.垂直感染B.隐性感染C.显性感染D.潜伏性感染E.病原携带状态【正确答案】B【答案解析】抗HBs（+），无任何临床症状，未注射乙肝疫苗，应该隐性感染过。

【A2型题】男性，20岁，无任何不良反应，体检时，发现血清HBsAg阳性，转氨酶等其他肝功能检查均正常（）A.重复感染B.隐性感染C.显性感染D.潜伏性感染E.病原携带状态【正确答案】E【答案解析】HBsAg阳性，转氨酶等其他肝功能检查均正常，应为病原携带者。

传染病感染过程中病原体作用病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病作用、宿主的免疫功能和外环境三个因素。

传染病感染过程中免疫应答作用感染病的发病机制传染病的发生与发展入侵部位只有入侵部位适合,病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。

机体内定位不同的病原体在机体内定位不同,各种传染病都有自己的规律性。

排出途径不同传染病的病原体排出途径不同，有的单一，有的多个。

组织损伤的发生机制病原体直接损伤毒素作用免疫机制重要病理生理变化常见的主要有发热、代谢改变等。

传染病流行的3个基本条件影响传染病流行过程的因素自然因素：自然环境中的地理、气象、生态等。

许多传染病的发生和流行,均可有明显的季节性和地区性。

社会因素：社会制度、经济与生活条件、文化水平、人口密度等对传染病的流行过程有决定性影响。

传染病的基本特征有病原体有传染性有流行病学特征有感染后免疫力传染病的临床特征病程发展的阶段性急性传染病的发生、发展和转归具有一定的阶段性，通常分为四个期。

潜伏期前驱期症状明显期恢复期复发与再燃后遗症常见的症状与体征发热发疹毒血症状单核-吞噬细胞系统反应单核-吞噬细胞系统增生可出现充血、增生等反应，表现为肝、脾和淋巴结的肿大。

传染病的诊断【A1型题】传染病的诊断依据A.临床症状，体检及生化检查B.临床资料，流行病学资料、实验室检查C.临床资料，疫苗注射情况，实验室检查D.临床症状，流行病学资料，病原学检查E.流行病学的检查，病原学检查【正确答案】B传染病的治疗原则：治疗、护理和消毒、隔离并重。

方法：一般及对症疗法：包括隔离、消毒、护理、心理治疗；降温、镇静、强心、改善微循环、纠正水电解质失衡及电解质紊乱、应用糖皮质激素以及血液透析和血浆置换等。

病原治疗康复治疗中医药治疗传染病的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群我国法定传染病第二单元病毒感染常见疾病病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。

按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？各型肝炎病毒特点各型肝炎的传播途径急性肝炎及重型肝炎的诊断各型肝炎病毒特点续表HBsAg and HBsAb H-hepatitisBS–surfaceAg-antigenAb-antibodyHBeAg and HBeAb e 壳HBcAg and HBcAbC-coreHBV 3个抗原抗体系统：【A1型题】对人体有保护作用的抗体是（）A.抗-HBsB.抗-HBeC.抗-HBc-IgMD.抗-HBc-IgGE.抗-HBV-DNA【正确答案】A【答案解析】只有表面抗体具有保护性。

“大三阳”“小三阳”乙肝五项流行病学各型肝炎传染源及传染期各型肝炎传播途径1近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起（）A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒【正确答案】C【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，丙型主要经输血传播。

各型肝炎易感人群病理续表慢性肝炎炎症活动度分级与纤维化程度分期标准碎屑坏死（PN）及桥接坏死（BN）临床表现病毒性肝炎的临床分型急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎HBV携带者急性肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期：类似感冒：发热、全身不适、乏力等症状。

消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。

肝功能主要ALT升高。

持续5～7天。

黄疸期：症状好转，发热消退。

尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染,逐渐加重，2周左右达高峰。

各项肝功能明显异常。

肝、脾可轻度肿大及触叩痛。

持续2～6周。

恢复期：黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。

持续平均1个月。

急性无黄疸型肝炎此型较多见，起病缓慢，临床症状较轻，主要表现为乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。

体征可有肝大、压痛，脾也可轻度肿大。

【A1型题】急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的症状是（）A.呼吸道症状B.消化道症状C.神经系统症状D.精神症状E.皮肤瘙痒症状【正确答案】B【答案解析】急性黄疸型肝炎出黄疸前主要表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等症状。

慢性肝炎急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。

病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。

甲肝及戊肝可治愈不转慢性。

慢性肝炎分度轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便溏等，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等体征，且无门脉高压表现者。

实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高、白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外，凡白蛋白≤32g／L，胆红素大于5倍正常值上限，40%＜凝血酶原活动度＜60%，胆碱酯酶＜4500U／L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

重型肝炎（肝衰竭）续表以下为重型肝炎诊断所必备条件注意：各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件。

重型肝炎按新标准又分为：急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭：起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

【A1型题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是A.黄疸迅速加深B.出血倾向加重C.中枢神经系统症状D.严重恶心、呕吐E.出现腹水【正确答案】C【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。

其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。

所以选C。

淤胆型肝炎以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊类型。

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高（常高于正常值10倍），以直接胆红素为主，PTA＞60%或应用维生素K肌内注射后1周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇可明显升高，黄疸常持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。

在慢性肝炎或肝硬化基础上发生前述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎，预后差。

肝炎肝纤维化主要根据组织病理学诊断，B超结果可供参考。

B超表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大。

肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、IV型胶原（IV-C）、层连蛋白（LN）等指标与肝纤维化有一定相关性。

肝炎肝硬化肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及假小叶形成。

肝硬化的影像学表现：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，呈锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。

血清白蛋白≥35g/L，胆红素≤35μmoL／L，PTA＞60%。

可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。

如血清白蛋白＜35g／L，A／G＜1.0，胆红素＞35μmol／L，凝血酶原活动度＜60%。

患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT明显升高，黄疸，白蛋白水平下降。

静止性肝硬化无明显肝脏炎症活动的表现。

隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并可有慢性肝炎的临床表现。

除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。

但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。

诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的慢性HBV感染者。

血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe 阳性，1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无明显异常。

非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围，肝组织学检查病变轻微。

实验室检查血常规尿常规肝生化检查：血清转氨酶：在肝细胞中，ALT主要存在于肝细胞浆中，易于释出，而AST80%存在于肝细胞线粒体内，急性肝炎时ALT常常高于AST，可达1000IU／L以上。

肝损伤严重时，AST 大量逸出，AST／ALT＞1。

血清胆红素（Bil）：血清胆红素明显升高常表示肝脏损伤严重或有胆汁淤积。

胆红素在短期内剧增则提示病情恶化。

蛋白质：白蛋白由肝脏产生，如肝脏损伤严重则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A／G 比值下降或倒置。

凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）：肝脏为多种凝血因子合成的场所，如果肝实质广泛而严重损伤时，凝血因子缺乏，PT明显延长，PTA下降。