体格检查模板最新版本
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉近期出现体重下降、乏力、食欲减退等症状。
三、既往史1. 个人史：无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无遗传性疾病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神状态正常，体型消瘦，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、潮红等异常，无明显瘢痕、溃疡、湿疹等皮肤病变。
3. 头部：颅骨无畸形，无明显头痛、头晕等症状，无眼结膜黄染，无口唇发绀。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉搏动异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，无呼吸困难，无胸痛，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
6. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
8. 腰背部：无腰背疼痛，无脊柱畸形，无肿块。
9. 四肢：无肿胀，无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
10. 神经系统：神经系统查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数5.6×109/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×109/L。
2. 尿常规：尿液无异常。
3. 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）15 U/L，血清谷草转氨酶（AST）20 U/L，总胆红素10 μmol/L。
4. 肾功能：血清肌酐80 μmol/L，尿素氮3.5 mmol/L。
5. 血糖：空腹血糖4.8 mmol/L。
6. 甲状腺功能：甲状腺素（T3）1.2 nmol/L，甲状腺素（T4）80 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5 mIU/L。
7. 影像学检查：胸部X线片未见明显异常。
六、初步诊断与建议根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为消瘦、乏力症状。
建议进一步进行以下检查以明确诊断：1. 腹部B超：排除腹部肿块、脏器肿大等情况。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师体重：70kg 身高：175cm 血型：A型二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷。
三、既往病史1. 高血压病史：患者自10年前被诊断为高血压，平时服用降压药物控制血压。
2. 脑梗塞病史：患者于5年前曾发生一次脑梗塞，目前恢复良好，无明显后遗症。
3. 过敏史：无。
4. 其他疾病史：无。
四、家族史1. 高血压病史：父亲患有高血压。
2. 心脏病史：无。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍显苍白。
2. 皮肤：皮肤无黄染、皮疹、水肿等异常，无明显出血点和瘀斑。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀，无脱发现象。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无明显眼球突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5. 耳鼻喉：耳廓无畸形，无耳屎堵塞，鼻腔通畅，咽喉无红肿，扁桃体无明显肿大。
6. 口腔：口唇湿润，无发绀，口腔黏膜正常，无溃疡、出血等异常。
7. 颈部：颈部无淋巴结肿大，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
8. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
9. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
10. 肺部：双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
11. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
12. 腰背部：腰背部无异常压痛，脊柱无侧凸、畸形等。
13. 四肢：四肢肌力正常，无肿胀、变形、畸形等异常，无水肿。
14. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、血尿等。
3. 血生化：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
4. 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 胸部X光片：肺纹理清晰，无异常阴影。
七、诊断1. 高血压病史：患者已确诊为高血压，目前病情稳定。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师婚姻状况：已婚住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉近期感觉疲劳，胸闷，呼吸困难，想进行体格检查。
三、既往史1. 既往病史：无2. 手术史：无3. 过敏史：对青霉素过敏四、家族史无家族遗传病史五、生活史1. 吸烟史：从未吸烟2. 饮酒史：偶尔饮酒六、体格检查1. 一般情况：患者意识清晰，精神状态良好，体型适中，步态正常。
2. 皮肤：皮肤色泽正常，无明显皮疹、湿疹或瘀斑。
3. 头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状，无颈部僵硬。
4. 颈部：颈椎活动自如，无颈部肿块，甲状腺无肿大。
5. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难。
6. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，无心悸、胸闷、胸痛等不适感。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
8. 四肢：无肢体畸形，无肢体肿胀，双下肢无水肿。
9. 神经系统：生理反射正常，无肢体无力、感觉异常等症状。
七、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）135 g/L，白细胞计数（WBC）6.5×10^9/L，血小板计数（PLT）210×10^9/L。
2. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）20 U/L，谷草转氨酶（AST）22 U/L，总胆红素（TBIL）10 μmol/L。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 胸部X射线：双肺纹理清晰，无异常阴影。
八、初步诊断根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力疲劳引起的呼吸困难。
九、治疗建议1. 休息：建议患者适当休息，避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
2. 饮食调理：建议患者保持均衡营养的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
3. 锻炼：建议患者适度参加有氧运动，如散步、慢跑等，增强体质。
4. 避免刺激物：建议患者避免吸烟、饮酒等刺激物，保持室内空气清新。
5. 随访复查：建议患者定期复查体格检查和辅助检查项目，以监测病情变化。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身高：175cm体重：70kg联系电话：**********二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，体重下降明显。
三、既往病史1. 高血压病史：确诊于5年前，长期服用降压药物。
2. 冠心病病史：确诊于10年前，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 高血脂病史：确诊于8年前，长期服用降脂药物。
4. 糖尿病病史：确诊于3年前，长期控制饮食。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，无明显疼痛。
2. 皮肤：皮肤无异常色素沉着、红斑、瘀斑等，无皮疹、瘙痒等症状。
3. 头部：头部无明显外伤，无头晕、头痛等不适。
4. 颈部：颈部无肿块、淋巴结肿大等异常。
5. 胸部：胸廓对称，呼吸平稳无困难，无明显胸痛。
6. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
7. 肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，无肿块。
9. 四肢：无肢体肿胀，关节活动自如，无畸形。
10. 神经系统：神经系统检查无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 尿常规：无蛋白尿、血尿等异常。
3. 血生化：血糖正常，血脂略高，肝功能、肾功能正常。
4. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。
5. 胸部X光片：肺野透明度正常，无明显异常阴影。
6. 腹部超声：肝、胆、脾、肾无明显异常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：1. 高血压病2. 冠心病3. 高血脂病4. 糖尿病七、建议与处理1. 调整药物治疗：根据患者的病情，调整降压药物、降脂药物和控制血糖药物的剂量和种类，以达到更好的控制效果。
2. 饮食调理：建议患者遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，增加膳食纤维摄入，减少高热量食物的摄入。
3. 定期复查：建议患者定期进行血压、血糖和血脂的检测，以及心电图、胸部X光片等相关检查，以监测病情变化。
4. 生活方式干预：建议患者戒烟、限制饮酒，适量进行有氧运动，保持良好的心理状态，避免过度劳累。
体格检查规范化描述【范本模板】
体格检查1 胸廓和肺部体检（前面）“您好，我是您的床位医生，我姓x,现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检。
我的手已经洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。
”为患者宽衣。
望：解开患者上衣，注视患者胸廓。
“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕,无瘀点瘀斑。
无静脉曲张.”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。
“胸廓前后径比左右径为1：1。
5，无鸡胸，无漏斗胸。
”蹲下，视线齐平患者胸廓，看满半分钟。
“以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐.无呼吸“三凹征””触：检查前请搓手.右手食指、无名指至于气管两侧，触气管。
“气管居中。
”双手轻轻按压患者胸壁.“无握雪感及皮下捻发感。
”两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。
“请深呼吸,双侧胸廓扩张度一致”。
左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。
“当我将手放到您胸壁上时请您说一.触觉语颤正常.”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸.“请深呼吸，无胸膜摩擦感。
”叩：直接叩诊,自上而下。
间接叩诊,自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界.“叩诊全肺呈清音。
”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。
“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。
"叩肺下界,自两侧锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界。
其次检查侧胸壁肺下界,嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。
“肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。
”肺下界移动度，平静呼吸时，于锁骨中线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸,再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。
“肺下界移动度为锁骨中线上6-8cm”听:用手搓听诊器后再开始听诊。
听气管处。
“气管呼吸音正常，吸气与呼气相相等。
体格检查范文
体格检查范文一、基本信息受检者姓名：XX性别：男年龄：XX岁检查日期：XXXX年XX月XX日二、检查目的为确保XX的身体健康状况，对其进行全面的体格检查，以发现和预防潜在的健康问题，为其日常生活和工作提供健康保障。
三、检查项目及结果1. 一般检查身高：XXcm体重：XXkg血压：XX/XX mmHg脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟体温：XX℃结论：一般生命体征平稳，未见异常。
2. 头颈部检查头颅：无畸形，无压痛。
眼：结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻腔通畅，无分泌物。
咽喉：无充血，扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常。
结论：头颈部检查未见异常。
3. 胸部检查胸廓：无畸形，无压痛。
肺：呼吸音清晰，无干湿啰音。
心：心率XX次/分钟，律齐，无杂音。
结论：胸部检查未见异常。
4. 腹部检查腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾未触及。
肠鸣音正常。
结论：腹部检查未见异常。
5. 四肢及神经系统检查四肢活动自如，无畸形。
肌力及肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
结论：四肢及神经系统检查未见异常。
四、总结与建议经过全面的体格检查，XX的各项生命体征平稳，头颈部、胸部、腹部、四肢及神经系统检查均未见异常。
建议继续保持良好的生活习惯，定期进行体格检查，以及时发现和预防潜在的健康问题。
以上内容为XX的体格检查报告，仅供参考。
如有任何健康问题或疑虑，请及时咨询专业医生。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，平卧位，自动体位，急性病容，表情自然，言语流利，对答切题，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型。
皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。
皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。
眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡。
双侧瞳孔等大形圆，直径0.25cm，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。
眼颤（-）。
耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。
鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。
口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。
颈部：颈软，无抵抗感。
颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。
甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。
胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。
肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。
触诊：胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。
心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。
叩诊:心界正常。
听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊：无液波震荡，无震水声。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝未触及，胆囊Murphys征阴性。
脾未触及。
肾区无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢:发育正常。
四肢活动自如，无畸形。
无杵状指、趾。
双下肢无明显水肿。
会阴及外生殖器官：未查。
神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。
四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
病理征未引出。
辅助检查：
血常规示：WBC：11.9×10^9/L N: 50% L: 25% RBC:3.5×10^12/L HGB:120g/L PLT: 125×10^9/L C反应蛋白：15mg/L 超敏C反应蛋白：mg/L 尿常规：红细胞：（—）白细胞：（—）蛋白：（—）葡萄糖：（—）酮体：（—）镜检红细胞：（—）镜检白细胞：（—）随机血糖5.7mmol/L。
心电图：窦性心律，正常心电图。
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