体格检查模板
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，食欲减退，体重下降。
三、既往史1. 个人史：- 吸烟史：无- 饮酒史：无- 运动史：每周进行中等强度的有氧运动3次，每次30分钟- 饮食习惯：正常饮食，不挑食- 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无夜间醒来或入睡困难2. 家族史：- 父亲：高血压- 母亲：糖尿病四、体格检查1. 一般情况：- 意识：清醒，神志正常- 体位：自由活动- 体重：70kg- 身高：175cm- 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 皮肤和黏膜：- 皮肤无异常色素沉着、皮疹或红斑- 黏膜湿润，无出血点或溃疡3. 头部和颈部：- 头颅：头颅无畸形，无颅内压增高表现- 颜面：面色正常，双颊对称- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大4. 心肺听诊：- 心率：正常心率，心律齐- 心音：心尖搏动正常，心音清晰，无杂音- 肺音：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音5. 腹部检查：- 腹部平坦，无明显肿块- 肝脏：肝脏未触及下缘- 脾脏：脾脏未触及下缘- 肠鸣音：肠鸣音正常6. 四肢检查：- 上肢：无肿胀、变形或畸形- 下肢：无水肿，双下肢无静脉曲张7. 神经系统检查：- 神经系统功能正常，双上下肢肌力、肌张力正常 - 深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常- 病理反射：无病理反射五、辅助检查1. 血常规：- 血红蛋白：135 g/L- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血小板计数：220×10^9/L2. 尿常规：- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿常规正常3. 血压测量：- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg4. 血糖测定：- 空腹血糖：4.8 mmol/L六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力透支引起的乏力和食欲减退。
七、处理方案1. 给予患者营养指导，建议增加蛋白质和维生素摄入，保证足够的热量供应。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
消化科体格检查模板
消化科体格检查模板
消化科体格检查模板
一、患者基本信息：
姓名：年龄：性别：出生日期：住址：
二、主诉：
三、既往病史：
四、现病史：
五、体格检查：
1. 皮肤黏膜：皮肤和黏膜是否正常、有无黄疸、皮肤干燥或湿疹等。
2. 口腔舌咽部：口腔黏膜是否正常、有无口臭、口腔溃疡、牙龈疾病等；咽部是否光滑、有无肿块、红肿、溃疡等。
3. 颈部：颈部软组织是否正常、有无颈部肿块、颈动脉搏动等。
4. 腹部：观察腹部形态，触诊腹部是否柔软、有无压痛、肝脾是否肿大、有无包块等。
5. 肠鸣音：听肠鸣音的分布情况和音量大小。
6. 直肠指诊：触诊直肠，是否光滑、有无肿块、包块等。
七、医生诊断意见：
八、治疗方案：
以上是消化科体格检查模板，通过对患者进行详细的体格检查，可以准确地了解患者的身体状况，从而对患者的病情做出正确的诊断并制定科学有效的治疗方案。
在实际工作中，医务人员应该严格按照
检查流程和标准操作，确保检查结果的准确性和可靠性，为患者提供更好的医疗服务。
急诊体格检查模板
急诊体格检查模板1. 患者信息•姓名：•年龄：•性别：•就诊时间：•就诊原因：2. 主诉患者主诉：（患者简要描述就诊原因和症状）3. 既往病史•既往病史：（包括有无慢性疾病、手术史、过敏史等）•家族病史：（有无家族成员有某些特定疾病）4. 现病史•病程：（症状出现时间、发展情况等）•主要症状：（患者目前主要出现的症状）•伴随症状：（患者除主要症状外出现的其他症状）•诱因：（患者症状出现或加重的诱因）•缓解因素：（患者症状减轻或缓解的因素）5. 体格检查•一般情况：（包括意识、体型、营养状况等）•皮肤：（包括皮肤颜色、湿度、黏膜是否潮湿等）•头部：（包括头颅外形、眼睛、耳朵、鼻子、口腔等）•颈部：（包括颈部是否僵硬、有无淋巴结肿大等）•胸部：（包括胸廓形态、呼吸运动等）•心脏：（包括心率、心律、心音等）•肺部：（包括呼吸音、啰音等）•腹部：（包括腹部是否平坦、有无压痛等）•脊柱：（包括脊柱是否有畸形、有无压痛等）•四肢：（包括活动是否自如、有无肿胀等）•神经系统：（包括神经系统检查结果）6. 辅助检查•实验室检查：（包括血常规、尿常规、生化指标等）•影像学检查：（包括X光、CT、MRI等）•其他特殊检查：（如心电图、超声心动图等）7. 初步诊断•初步诊断：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果进行初步判断）8. 治疗建议•治疗方案：（根据初步诊断给出治疗建议，如药物治疗、手术治疗等）•饮食建议：（如饮食调理、限制摄入等）•注意事项：（如避免某些行为、保持休息等）9. 随访计划•随访时间：（规定患者下次随访的时间）•随访内容：（规定下次随访时需要进行的检查和观察项目）10. 医生签名医生签名：（医生姓名及职称）此模板为急诊体格检查的标准模板，根据患者的具体情况可以增加或修改相应的内容。
以上内容仅供参考，具体操作还需根据医生的临床经验和实际情况进行调整。
体检报告单模板
体检报告单模板二、体格检查1. 体重体重：[体重]kg2. 身高身高：[身高]cm3. 体质指数（BMI）BMI：[BMI值]4. 血压•收缩压：[收缩压] mmHg•舒张压：[舒张压] mmHg三、血液检查1. 血常规•白细胞计数： [白细胞计数] *10^9/L•红细胞计数： [红细胞计数] *10^12/L •血红蛋白： [血红蛋白] g/L•血小板计数： [血小板计数] *10^9/L 2. 肝功能检查•谷草转氨酶（ALT）： [ALT] U/L•谷丙转氨酶（AST）： [AST] U/L•白蛋白（ALB）： [ALB] g/L•总蛋白（TP）： [TP] g/L3. 肾功能检查•尿素氮（BUN）： [BUN] mmol/L•肌酐（CREA）： [CREA] umol/L4. 血脂检查•总胆固醇（TC）： [TC] mmol/L•甘油三酯（TG）： [TG] mmol/L•低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）： [LDL-C] mmol/L•高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）： [HDL-C] mmol/L四、影像学检查1. X光片检查X光片结果：[X光片结果描述]2. 超声检查超声检查结果：[超声检查结果描述]五、结论与建议根据您的体格检查、血液检查和影像学检查结果，我们给出以下结论和建议：1.结论：[结论]2.建议：–[建议1]–[建议2]–[建议3]请您按照医生的建议进行进一步的检查和治疗。
以上是体检报告单模板的内容。
根据具体的体检项目，可以添加或修改相应的条目。
希望以上内容对您有所帮助！请注意，此模板仅供参考，具体报告单的格式和内容可能会根据医院和检查项目的不同而有所调整。
体格检查模板【范本模板】
一般情况:发育正常，营养中等,步入病室，平卧位,自动体位，急性病容，表情自然，言语流利，对答切题，神志清楚，查体合作,步态正常，正力型。
皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹,未见皮下出血。
皮肤状况：正常,弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣及其他.淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常.眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡。
双侧瞳孔等大形圆,直径0.25cm,双侧对光反射灵敏，调节反射正常。
眼颤(—）.耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。
鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。
口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血,双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。
颈部：颈软，无抵抗感.颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中.甲状腺整体正常,质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。
胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。
肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。
触诊:胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感.叩诊：双肺叩诊呈清音.听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。
心脏:视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0。
5cm,触诊:各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。
叩诊:心界正常。
听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音.腹部:视诊：腹部平坦,无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊：无液波震荡，无震水声。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝未触及,胆囊Murphys征阴性.脾未触及。
肾区无压痛。
叩诊：肝浊音界存在,移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声.脊柱四肢：发育正常。
四肢活动自如，无畸形。
无杵状指、趾。
正常人体体格检查模板
正常人体体格检查模板（参考）T：37 P：80次/分R：16次/分BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III 4.54 IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
体格检查模版
体格检查模版一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷，持续数天。
三、病史1. 既往病史：患者无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无家族遗传病史。
3. 过敏史：患者无过敏史。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色自然，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、瘀斑或出血点。
3. 头部：头颅无畸形，无压痛，无头晕、头痛等症状。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
6. 心脏：心率正常，心音有力，无杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肿块，肠鸣音正常。
8. 四肢：四肢活动自如，无肿胀、变形等异常。
9. 神经系统：神经系统检查未见异常，肌力、感觉、反射正常。
五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围内。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白、红细胞、白细胞等异常。
3. 血压测量：患者血压为120/80 mmHg，属于正常范围。
4. 心电图：心电图显示正常心律，未见明显异常波形。
六、初步诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为：头痛、乏力、胸闷可能与工作压力过大、睡眠不足、缺乏运动有关。
七、治疗建议1. 调整生活方式：合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，适量参加体育锻炼。
2. 心理疏导：通过放松训练、心理咨询等方式，缓解工作压力，保持良好的心态。
3. 饮食调理：均衡饮食，多摄入新鲜蔬菜水果，避免食用油炸、高盐、高糖食物。
4. 定期复查：建议患者定期复查体格检查，以评估疗效和病情变化。
八、注意事项1. 如症状加重或出现其他不适，请及时就医。
2. 遵医嘱服药，不随意更改药物剂量或停药。
3. 避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
4. 如有需要，可随时与医生沟通，及时解决疑问。
以上为体格检查模版，仅供参考。
具体情况需结合医生的诊断和治疗建议进行综合判断和处理。
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精品文档营养良好（中等、不良），无急一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神色泽正常（颜面苍。
皮肤、粘膜志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)
白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压
痛、硬度、移动度、瘘淋巴结.
管、瘢痕）头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
头部
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、，对光反射存
在，白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm
集合反射存在。
鼻：鼻外耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，
无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
）。
双侧甲-颈
部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（状腺未触及肿大（如肿大请
描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
，或凹陷) 局部无膨隆鸡胸、漏斗胸）、(扁平胸、胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、胸壁无压痛（包括胸壁、胸
骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。
以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。
乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。
肺脏：视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。
触诊：胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱），无胸膜摩擦感。
肋间，叩诊：双肺叩
诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第6 （根据体检结果填写数值）。
10左侧肩胛线第肋间，移动度为6cm
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。
心脏：.
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视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。
（如有请描述部位及范围）。
无抬举2cm 1.0cm 可触及，搏动范围直径约触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内样心尖搏动。
心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。
未闻及心音分裂及额外心音，P2=A2，无奔马律。
/分，心律齐，心音有力，听诊：心率104次，未闻及心包摩擦如有杂音描述部位和性质) 无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音( 音。
分，节律整齐（异常情况如不整齐、次/周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70 脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，
无动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在（消失）。
未见胃肠型及蠕动波。
（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压
痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。
肝脾肋下）。
麦氏点-Murphy 征（未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。
胆囊未触及，无压痛，无压痛。
肾未触及，输尿管点无压痛。
），双肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（-叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5 肾区无叩痛。
分。
未闻及血管杂音及振水音。
4听诊：肠鸣音次/ 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发
现肿物、狭窄和压痛。
肛门直肠
包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。
（女性：描述外生生殖器
殖器和内生殖器）。
活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。
脊柱
四肢无畸形，双下肢无水肿。
无杵状指（趾），无静脉曲张。
四肢关节无畸形、红肿、压四肢痛，关节活动自如。
.
精品文档腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、神经系统
征Oppenhein -）），三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann 征（-Babinski 征（）。
-Brudzinski ），征（），（-Kernig -征（
.。