正常人体体格检查模板
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，食欲减退，体重下降。
三、既往史1. 个人史：- 吸烟史：无- 饮酒史：无- 运动史：每周进行中等强度的有氧运动3次，每次30分钟- 饮食习惯：正常饮食，不挑食- 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无夜间醒来或者入睡难点2. 家族史：- 父亲：高血压- 母亲：糖尿病四、体格检查1. 普通情况：- 意识：清醒，神志正常- 体位：自由活动- 体重：70kg- 身高：175cm- 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 皮肤和黏膜：- 皮肤无异常色素沉着、皮疹或者红斑- 黏膜湿润，无出血点或者溃疡3. 头部和颈部：- 头颅：头颅无畸形，无颅内压增高表现- 颜面：面色正常，双颊对称- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大4. 心肺听诊：- 心率：正常心率，心律齐- 心音：心尖搏动正常，心音清晰，无杂音- 肺音：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音5. 腹部检查：- 腹部平整，无明显肿块- 肝脏：肝脏未触及下缘- 脾脏：脾脏未触及下缘- 肠鸣音：肠鸣音正常6. 四肢检查：- 上肢：无肿胀、变形或者畸形- 下肢：无水肿，双下肢无静脉曲张7. 神经系统检查：- 神经系统功能正常，双上下肢肌力、肌张力正常 - 深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常- 病理反射：无病理反射五、辅助检查1. 血常规：- 血红蛋白：135 g/L- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血小板计数：220×10^9/L2. 尿常规：- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿常规正常3. 血压测量：- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg4. 血糖测定：- 空腹血糖：4.8 mmol/L六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力透支引起的乏力和食欲减退。
正常人体体格检查
正常人体体格检查 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020正常人体体格检查模板一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III4IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
体格检查模板
体格检查模板一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年5月10日二、体格检查结果1. 一般情况患者精神状态良好，意识清晰，言语流畅。
体型适中，体重70公斤，身高175厘米。
面色红润，无明显皮肤病变。
步态正常，自主行走。
2. 头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀或压痛。
颅骨无明显突起或凹陷。
眉毛对称，眼睑无水肿。
双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻中隔居中，鼻腔无分泌物，鼻窦无压痛。
口唇红润，口腔黏膜湿润，牙齿齐全，咽部无充血。
3. 颈部颈长正常，无淋巴结肿大。
甲状腺无肿大，质地正常。
颈椎活动自如，无压痛。
4. 胸部胸廓对称，无畸形。
呼吸规律，无明显呼吸困难。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
胸骨无压痛，心尖搏动正常。
心率80次/分钟，心律齐，无明显心脏杂音。
乳房无肿块、分泌物。
5. 腹部腹部平坦，无腹壁静脉曲张。
腹肌柔软，无明显压痛。
肝脏和脾脏未触及，无肿大。
肠鸣音正常，无包块或肿块。
肛门周围无皮肤破损，直肠指诊未触及明显异常。
6. 四肢四肢无畸形，无肿胀。
上肢肌力正常，无明显压痛。
下肢无水肿，双下肢脉搏触及，无明显压痛。
足背动脉搏动良好。
7. 神经系统患者神经系统检查无明显异常。
瞳孔对光反射正常，双侧肢体力量正常。
腱反射活跃，无肌张力异常。
8. 皮肤全身皮肤无明显损伤、瘢痕或疮疖。
皮肤弹性良好，无水肿。
指甲光滑，无凹陷、变色或剥脱。
三、医生建议根据体格检查结果，患者张三的一般情况良好，各个系统检查未发现明显异常。
建议患者继续保持良好的生活习惯，注意饮食均衡，适量运动，定期体检，以维持健康状态。
以上为体格检查模板，仅供参考。
具体的体格检查内容和格式可以根据实际需要进行调整和修改。
请在实际使用中遵循医学伦理和法律规定，确保患者隐私和信息安全。
体格检查模板
一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
正常人体体格检查模板
正常人体体格检查模板（参考）T：37 P：80次/分R：16次/分BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III 4.54 IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
体格检查模版
体格检查模版一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷，持续数天。
三、病史1. 既往病史：患者无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无家族遗传病史。
3. 过敏史：患者无过敏史。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色自然，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、瘀斑或出血点。
3. 头部：头颅无畸形，无压痛，无头晕、头痛等症状。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
6. 心脏：心率正常，心音有力，无杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肿块，肠鸣音正常。
8. 四肢：四肢活动自如，无肿胀、变形等异常。
9. 神经系统：神经系统检查未见异常，肌力、感觉、反射正常。
五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围内。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白、红细胞、白细胞等异常。
3. 血压测量：患者血压为120/80 mmHg，属于正常范围。
4. 心电图：心电图显示正常心律，未见明显异常波形。
六、初步诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为：头痛、乏力、胸闷可能与工作压力过大、睡眠不足、缺乏运动有关。
七、治疗建议1. 调整生活方式：合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，适量参加体育锻炼。
2. 心理疏导：通过放松训练、心理咨询等方式，缓解工作压力，保持良好的心态。
3. 饮食调理：均衡饮食，多摄入新鲜蔬菜水果，避免食用油炸、高盐、高糖食物。
4. 定期复查：建议患者定期复查体格检查，以评估疗效和病情变化。
八、注意事项1. 如症状加重或出现其他不适，请及时就医。
2. 遵医嘱服药，不随意更改药物剂量或停药。
3. 避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
4. 如有需要，可随时与医生沟通，及时解决疑问。
以上为体格检查模版，仅供参考。
具体情况需结合医生的诊断和治疗建议进行综合判断和处理。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息
患者姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师就诊日期：2022年1月10日就诊医生：李医生
二、体格检查
1. 体温测量
患者体温：36.8℃
2. 血压测量
收缩压：120 mmHg
舒张压：80 mmHg
3. 心肺听诊
心率：80次/分
心律：齐
心音：正常
肺音：清晰
4. 视力检查
左眼视力：正常（1.0）
右眼视力：正常（1.0）
5. 听力检查
左耳听力：正常
右耳听力：正常
6. 口腔检查
牙齿：齐全，无龋齿
口腔黏膜：无异常
7. 皮肤检查
皮肤：无明显异常，色泽正常
毛发：分布均匀，无脱发
8. 甲状腺检查
甲状腺：无肿大，质地正常
9. 腹部检查
腹部：柔软，无压痛
肝脏：未触及肿大
脾脏：未触及肿大
肾脏：未触及肿大
10. 下肢水肿检查
下肢水肿：无
11. 神经系统检查
神经系统：生理反射正常，无异常体征
12. 骨骼检查
脊柱：无明显畸形
四肢关节：无红肿、压痛等异常
三、体格检查总结
根据上述体格检查结果，患者张三的体温、血压、心肺听诊、视力、听力、口腔、皮肤、甲状腺、腹部、下肢水肿、神经系统和骨骼等方面均处于正常范围内，无明显异常。
建议患者继续保持良好的生活习惯，定期进行体格检查，以维持身体健康。
以上为体格检查模版，仅供参考。
实际体格检查应由专业医生根据患者具体情况进行。
如果有任何健康问题，请及时就医并咨询医生的意见。
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正常人体体格检查模板
（参考）
T：37 P：80次/分R：16次/分BP：120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：
胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略
肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）
3 II 3
3 III 4.5
4 IV 6
V 8
左侧锁骨中线距前正中线9cm
听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
背部：
视诊背部皮肤色泽正常，未见皮下出血，皮疹。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊直接、间接叩诊呈清音，右肺下界在右侧腋中线上第8肋，肩胛线上第10肋。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
脊柱活动度正常，生理弯曲存在，无侧弯，无压痛，无叩击痛。
肾区无叩击痛。
季脊点、季腰点无叩击痛。
腹部：
视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主。
腹平坦，无异常皮肤改变，无腹壁静脉曲张，未见肠形及
蠕动波，无脐突，无疝，无中上腹异常搏动。
听诊肠鸣音5次/分，无活跃无亢进，未闻及振水音及血管杂音。
触诊腹平软，无肌卫无压痛，无液波震颤，无包块。
麦式点无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。
Murphy （－），肝颈反流征（－）。
季肋点及中上输尿管点无压痛。
叩诊腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肝脾区无叩击痛。
腹壁反射存在。
四肢、神经系统：
上肢皮肤、关节、手指、指甲形态正常。
肌力、肌张力正常。
肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜生理反射存在，Hoffmann（－）。
下肢肌力、肌张力正常，膝反射、跟腱反射存在。
Babinski sign（－），Chaddock（－），Oppenheim （－），Gordon（－），Gonda（－），踝振挛（－）。
脑膜刺激征颈软，无抵抗；布式征（－）；柯式征（－）。