口腔科检查表
口腔诊所医院感染管理督导检查表(参考)
口腔诊所医院感染管理督导检查表（参考）1．基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2．医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1.医院感染管理制度符合实际□2.2.2至少有：◆清洁制度□◆消毒隔离制度□◆器械清洗、消毒与灭菌制度□◆手卫生制度□◆医源性感染登记、暴发报告制度□◆一次性使用无菌医疗器械管理制度□◆医务人员职业卫生安全防护制度□◆医疗废物管理制度□2.2.3医务人员了解基本制度内容□3．医院感染知识培训3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4．消毒原则4.1消毒原则4.1.1进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求□4.1.2器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合□4.1.3使用防虹（回）吸手机。
手机有使用登记，项目内容齐全□4.1.4诊疗操作中落实预防感染措施：冲管路、防污染操作等□4.1.5修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒□4.1.6耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□4.1.7裸露灭菌的器械超过4小时不得使用□4.1.8浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□4.1.9浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□4.1.10无菌持物钳/罐高压灭菌，正确使用，定期更换□4.1.11配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.1.12拍片过程中做好个人防护及防止交叉感染的措施□5．基础项目5.1手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。
有洗手警示标识□5.1.2严格执行手卫生。
每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□5.1.3速干手消毒剂应标注启用时间，在有效期内使用□5.1.4医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□5.2环境物表5.2.1布局合理，流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
医疗机构口腔专业的医院感染管理质控标准及检查表
继续教育证明 没有接受培训，扣 2 分。
2
医院感染 训（国家、市级继教项目或岗位培训）或进修学习等。
管理培训 （4 分）
医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工
查看培训记
未开展培训扣 2 分，工作人
作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作
录、 员不熟悉医院感染相关知识 2
规范和标准、专业技术知识的培训。
—7—
低度危险器械（不接触患者口腔或间接接触
患者口腔，参与口腔诊疗服务，只有受到一
现场核查
不符合要求扣 2 分
定量的病原微生物污染才造成危害的器械）
2
采用中低水平消毒。
高度危险器械灭菌后应无菌保存，中度或低
度危险器械消毒或灭菌后可置于清洁干燥的 现场核查
不符合要求扣 1-2 分
2
容器内保存。
无菌保存与清洁保存的物品应分区放置，无
未独立设置扣 2 分，无洗手
现场核查
2
的洗手设备、空气消毒设备。
设施、空气消毒设施扣 1 分
有通风装置或设施，如通风条件不佳可使用空气净化消毒设
通风不良且未使用空气净化
现场核查
1
施。
消毒设施扣 1 分。
—6—
环境整洁，做到工作台面、地面、墙面清洁无污染
诊疗环境不整洁扣 1-2 分。 现场核查 工作台面、地面、墙面或其
查看文件资料 不符合要求扣 1-2 分。
2
医院感染 口腔科的医院感染管理有检查、分析和反馈。
管理体系 一级医院、门诊部、诊所等其他医疗机构应当有医院感染管理专
（5 分） （兼）职人员。
医院感染管理委员会和医院感染管理部门应有明确的工作
体格检查表范表
其他
化验检查 血
（要附化验单据）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院意见
复审意见
备
注
毫米 心 率 汞柱 （次/分）
医师意见 （签字）
肝功
尿 医师签字
口
外貌
吃
异常
负责医师签字
（盖章）
体检医院
年 月 日（盖章）
复审单位签字
（盖章）
色 觉 彩色图案及编码 检 查 单 颜 色 识 别
眼科
红、绿、紫、蓝、黄
公尺 耳疾
公尺
耳鼻喉科
鼻 及 鼻 窦 疾 病
咽喉
3.口腔科
口腔 唇
门齿
其他
身长
外 淋巴 四肢
科 关节
公分 体 重 甲状腺
公斤 皮 肤 脊 柱
平跖足
医师意见 （签字）
其他
血压
发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 心脏及 科血 管 腹 部肝 器 官脾
体格检查表
姓 名 文化程度 籍贯
性 别
出 生
年月日
婚 否
民族
职业
通 讯 处
半脱 身 帽
一照 寸 片
所在单位 名 称
既往病史
体检医院 骑缝章
（以上由本人如实填写）
裸眼 右 视 力 左 眼
五其 他 眼 病官右 耳 听 力左
科 鼻 嗅 觉
颜面部
矫 正 右矫正度数 视 力 右矫正度数
医师意见 （签字）
《口腔科门诊病历书写》
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
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书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
4
书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
18
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
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➢ 主 诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史： ➢ 家族史： ➢ 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 ➢ 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 ➢ 目前服用药物：
17
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
口腔科病历书写规范
✓ 专科病历中详细记录治疗设计。
第七部分
处置
1 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记 录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
2 按照质量控制指标完成治疗过程。
3 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详 细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
观及修复效果。
第五部分
诊断
1 诊断依据充分、诊断名称正确。 ⑴主诉牙（主诉病）的诊断。 ⑵其他病的诊断。 2 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录
第六部分
治疗计划
✓ 简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。
✓ 治疗设计合理，必要时附以图示。
病历书写规范要求
第一部分
主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期）
有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或 拔除残根等）
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状
第二部分
现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前 情况
第三部分
既往史、家族史、全身情况
既往、个人、家族史
正确记录患者陈述（与本病有关的） 无陈述时记明情况
⒊ 正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋ 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌ 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
第四部分
口腔检查（粘膜）
⒈ 正确记录： ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2. 正确记录必要的血液检查。 3. 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
泰州市人民医院口腔科检查表(修改版)20190902
考核与评价方法
存在问题
八、医务人员手卫生要求
以下情况应进行手部卫生处理：医务人员在直接接触病人前后；进行无菌操作前；接触清洁、无菌物品之前；处理污染物品之后；摘手套后；手有可见污染物时
现场查看
两前三后是否按要求洗手，计算依从性和正确率
用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。宜使用一次性小包装洗手液。
现场查看
查看登记本并签字
医疗废物必须分类收集，分类包装，标识明确，密封后送出，探针、镊子、一次性口镜需放置在耐刺破容器内
现场查看
是否分类、分类是否正确，重点查看治疗台旁垃圾分类
不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾
现场查看
查看生活垃圾内是否有医疗垃圾
十、执行职业暴露防护制度
现场查看、提问
未按要求冲洗、冲洗时间不达标
准备和检查所需诊疗物品；为医生和病人准备个人防护用品
现场查看
防护用品欠齐
医务人员进行口腔诊疗操作前，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，戴护目镜或防护面罩。
现场查看、提问
医生防护不到位
检查使用后可重复使用的医疗卫生用品（器械或材料等）和医疗废物的储存设施。
紫外线登记本、空气消毒机使用数据查询、医疗废物登记本、含氯消毒剂登记本等登记完整。
现场查看记录本
查看科室文件记录
五、口腔诊疗过程中的感染控制
口腔诊疗前感染控制
诊疗区域的清洁与诊疗室接触范围表面隔离防护
现场查看
诊疗区清洁、使用隔污膜
清洁综合治疗台水路及下水管道，方法：冲洗水路2分钟，抽吸式冲洗吸唾器30秒，冲洗痰盂下水管道2分钟；
医院体格检查表
体格检查表小贴士：夏季养生常识立夏已过，炎热的夏季来了。
夏季是充满生气的季节，但同时也要特别注意养生保健。
我们该如何保持在炎热的夏季保持身体健康，从而享受这个夏季呢？让我来告诉大家几个夏季养生保健小常识吧。
1.夏季养生保健之多喝温水每天要喝七八杯白开水，身体要随时保持水分和补充水分，水在人体内起着至关重要的作明，维持着人体正常的生理功能。
水是人体不可缺少的重要组成部分，器官、肌肉、血液、头发、骨骼、牙齿都含有水分，夏季失水会比较多，若不及时补水就会严重影响健康，易使皮肤干燥，皱纹增多，加速人体衰老。
另外矿泉水、冷茶，牛奶，苹果汁是理想的解渴饮料。
2.夏季养生保健之补钾暑天出汗多，随汗液流失的钾离子也比较多，由此造成的低血钾现象，会引起人体倦怠无力、头昏头痛、食欲不振等症候。
热天防止缺钾最有效的方法是多吃含钾食物，新鲜蔬菜和水果中含有较多的钾，可多吃些草莓、杏子、荔枝、桃子、李子等；蔬菜中有大葱、芹菜、毛豆等也富含钾。
茶叶中亦含有较多的钾，热天多饮茶，既可消暑，又能补钾，可谓一举两得。
3.夏季养生保健之尽量穿浅色衣服深色衣服会吸收阳光，使人体温升高燥热；同时蚊子有趋暗的习性，深色容易吸引蚊子，特别是黑色。
4.夏季养生保健之福自“苦”中来苦味食品中所含有的生物碱具有消暑清热、促进血液循环、舒张血管等药理作用。
热天适当吃些苦味食品，不仅能清心除烦、醒脑提神，且可增进食欲、健脾利胃。
苦瓜：取其未熟嫩果作蔬菜，成熟果瓤可生食，既可凉拌又能肉炒、烧鱼，清嫩爽口，别具风味。
苦瓜具有增食欲、助消化、除热邪、解疲乏、清心明目等作用。
此外，苦菜、茶叶、咖啡等苦味食品亦可酌情选用。
应注意的是，食用苦味食品不宜过量，否则可能引起恶心、呕吐等症状。
5.夏季养生保健之皮肤瘙痒注意事项夏季出游，因日晒而导致皮肤瘙痒、干疼时，可涂少量肤轻松等软膏，不要用热水烫洗，也不宜用碱性大的肥皂清洗，以免刺激皮肤，加重症状。
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门诊病历书写规范、 合格率》90%书写率100%,门诊处方书写合格率》95%。留观
病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手
术应记录知情同意书，并要求患者在门诊 工作日志上签字 。
随机抽查门诊病历、门诊 处方各10份，查门诊工 作日志。
合理 用药 合理 检查
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物 制品使用规范，严禁医师自己购药销药； 遵守诊疗规范，按规定开展检查。
务学习，
查看原始资料。
精品文档
x'x县人民医院
年
检查人员：检查日期:
考核 项目
考核内容
考核检查方法
存在冋题
医疗 质量 管理
有质量管理措施，每月有一次门诊部各室 工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、 医疗安全；自查结果有记录、对存在问题 有改进措施和意见。
查质控记录：是否有组 织并按时开展工作，是否 有自查，对冋题是否存在 整改。
查差错登记本。
岗位 责任 制
做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿 病人，不允许有空岗。
查登记本。
服务 投诉
接待热情、工作负责、无投诉，诊断至应 清洁、明亮。
收集临床及患者的投诉 电话、信件，检查科室环 境卫生。
继续 医学 教育
积极参加继续医学教育，参学率》80%
检查科室人员《学分登 记本》。
培训
制定科室业务培训计划。每月组织1次业
抽查申请单、处方及门诊 病历。
填写 检查 申请 单
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完 整。
抽查科室申请单，检查 书与质量。
首诊 负责 制
接待Байду номын сангаас人不得推诿，一旦接诊，负责到底 （帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊 等）。
收集患者及临床各部门 的投诉意见。
医疗 安全
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗
差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议， 及时上报医务科。