喀什地区基本医疗保险长期异地居住情况承诺书(空白表)
医保异地登记个人承诺书
医保异地登记个人承诺书
本人姓名：__________，身份证号码：___________________，联系电话：___________。
鉴于本人因工作、生活等需要，需在异地进行医疗保险登记，现就相
关事宜作出如下承诺：
1. 本人承诺所提供的所有个人信息及证件真实、准确、有效，无虚假
陈述或隐瞒。
2. 本人已充分了解并遵守异地医疗保险登记的相关规定和流程，保证
在规定的时间内完成所有必要的登记手续。
3. 本人承诺在异地医疗保险登记期间，遵守当地医疗保险政策，及时
缴纳医疗保险费用，并确保个人医疗保险账户的正常使用。
4. 如本人在异地医疗保险登记期间发生任何违反医疗保险政策的行为，本人愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。
5. 本人承诺在异地医疗保险登记期间，如因工作、生活等原因需要变
更登记信息，将及时与当地医疗保险管理部门联系，并按照规定程序
进行变更。
6. 本人承诺在异地医疗保险登记期间，如遇政策调整或个人情况变化，将主动与当地医疗保险管理部门沟通，确保医疗保险登记信息的准确
性和及时性。
7. 本人承诺对本承诺书内容的真实性负责，如有违反，愿意接受相应
的法律后果。
特此承诺。
承诺人签名：____________
日期：____年____月____日
[注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地政策要求进行适当调整。
]。
长期异地安顿、居住就诊备案承诺书
长期异地安顿、居住就诊备案承诺书
背景
为了规范个人长期异地安顿、居住就诊的管理，提高医疗服务
效率，特制定本备案承诺书。
请居民根据个人实际情况，如需长期
异地安顿、居住就诊，请填写以下内容，并承诺遵守相关规定。
承诺内容
我承诺：
1. 长期异地安顿、居住就诊期间，我会及时按要求向当地居住
地政府（社区）备案，并提交必要的身份证明材料和相关医疗证明；
2. 在异地居住期间，我会遵守当地政府（社区）的相关规定，
并配合做好居住登记、变更手续等；
3. 我会根据就诊需要选择合适的医疗机构和医生，并遵守医院
规章制度；
4. 异地居住期间，若需要使用医保或社保待遇，我会按规定办
理相关手续，并及时汇报变动情况；
5. 我会妥善保管个人医疗档案和药物处方等重要医疗资料，并
遵守相关隐私保护规定。
效力及违约处理
1. 本备案承诺书自签署之日起生效，自签署之日起至长期异地安顿、居住就诊结束之日止有效；
2. 如有违反本承诺书的情况发生，我将承担相应的法律责任，并可能被取消相应的医疗服务待遇；
3. 如个人长期异地安顿、居住就诊期间有任何变动，请及时向当地居住地政府（社区）报备，以便更加准确地提供医疗服务。
签署
签署日期：_______________
签署人姓名：_______________
签署人身份证号码：_______________
请签署人详细核对填写承诺内容，并在上述空白处签名确认。
长期异地居住承诺书范文
长期异地居住承诺书范文尊敬的[承诺对象]：你们好！我是[你的名字]，今天我想写下这份承诺书，来表明我长期异地居住的一些情况和决心。
我知道我要长期在异地居住啦，就像一只候鸟飞去了远方的小窝。
但我可不会让大家担心，也不会给大家添乱的。
首先呢，我承诺我在异地居住期间，会好好照顾自己。
每天都会按时吃饭，不会像以前一样总是忙起来就忘记吃饭，把自己饿得像个瘪瘪的气球。
我会尽量多吃蔬菜水果，少吃那些垃圾食品，毕竟我可不想在异地变成一个病恹恹的小可怜，我要活力满满地生活。
我还会特别注意安全问题。
不管是在家里还是出门在外，都会小心谨慎。
出门的时候会检查好门窗有没有锁好，就像守护宝藏一样守护我的小窝。
在路上也会遵守交通规则，不闯红灯，不跟那些着急忙慌的车子抢道，毕竟安全才是回家最近的路，虽然我暂时离“家”比较远，但安全意识可不能丢。
在居住方面，我会和邻居们友好相处。
我会主动跟他们打招呼，要是他们有什么需要帮忙的，我也会尽我所能去搭把手。
我可不想做一个整天把自己关在屋子里的孤独大侠，我要融入当地的小社区，让大家都感受到我的热情和友善。
关于我的联系方式，我保证不会突然失联。
我的手机会24小时开机，就像一个随时待命的小卫士。
如果我的联系方式有任何变动，我会第一时间通知家人和朋友们，不会让大家找不到我而干着急，我可不想让你们像热锅上的蚂蚁一样担心我。
另外，我也会定期向家里报平安。
我不会因为在异地忙起来就忘记了家人的牵挂，我会像一个准时的小闹钟一样，定期给家里打电话或者发消息，告诉他们我在异地的生活情况，不管是开心的事情还是遇到的小烦恼，都会跟他们分享。
我承诺在异地居住期间，会遵守当地的法律法规。
我不会做任何违法乱纪的事情，要做一个遵纪守法的好公民。
我就像一颗小小的种子，在异地这片土地上也要健康、阳光地成长。
我知道长期异地居住可能会面临很多挑战，但我已经做好了准备。
我会好好照顾自己，让家人和朋友们放心。
希望大家能够相信我，我会努力在异地过上幸福快乐的生活的。
长期异地居住个人承诺书
长期异地居住个人承诺书尊敬的家人、亲人和朋友们：我在远离家乡的异地居住，我意识到了自己需要与你们分享一份特殊的承诺书。
这份个人承诺书是基于对我所爱的人们的尊重、对自己的责任感以及希望保持联系的渴望而产生的。
通过这篇文章，我希望能够表达我的思念之情和对你们的永远关怀。
首先，我承诺积极地与你们保持联系。
我明白，物理距离的阻碍不能成为我们感情的障碍。
我将努力在每周、每月甚至每天与你们保持通讯。
无论是通过手机、社交媒体还是旧式的书信，我都会积极回应和分享我的日常生活、感受和心情。
我也希望你们能够坦诚地向我传递你们的想法和感受，这样我才能更好地与你们沟通、相互支持。
其次，我承诺尽力回家与你们团聚。
我深知家庭的重要性，虽然我需要在异地奋斗，但我不会忘记我的家人。
无论是节日、特殊场合还是寻常日子，我会尽一切努力亲自回到家中与你们团聚。
如果由于特殊情况无法实现这一目标，我将提前与你们沟通并寻找其他可以与你们共度时光的方式。
第三，我承诺要时刻关注家人的需求和问题。
虽然物理距离的遥远使我不能及时察觉到你们的需求，但我将尽力保持心灵的联系，并迅速采取行动。
无论你们需要我的经济帮助、情感支持还是解决问题的建议，我都会努力提供帮助。
我将尽快回应你们的短信、电话和邮件，并且在我力所能及的范围内，向你们提供支持和帮助。
此外，我承诺成为家中的骄傲。
我要在异地奋斗，不仅仅是为了自己的梦想，也是为了向你们证明我有能力独立生活、实现自己的目标。
我会努力学习，提高自己的知识和技能，并不断超越自我。
无论在事业上还是生活中，我都将为自己树立榜样，并为家人争取更好的生活条件。
最后，我承诺无论何时何地都将你们放在心里。
不论这个异地居住是短时间还是长时间，我会时刻思念你们。
我知道，珍惜家人的存在和付出是一种美妙的财富。
我会时刻觉醒自己对你们的爱，保持对家人的思念之情，并将这份爱心传递给身边的人。
亲爱的家人、亲人和朋友们，这份个人承诺书并不仅仅是一种虚幻的承诺，而是我真心实意的表达和决心。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)
承诺事项：
本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。
办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：
1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；
2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证号码
参保地
就医地
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
参保地异地就医备Байду номын сангаас告知书
（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。
异地医保个人承诺书简单模板
异地医保个人承诺书简单模板本人作为医保参保人员，在享受异地就医服务时作出如下承诺：承诺人姓名：____________________________身份证号码：____________________________承诺日期：____________________________1.1 遵守国家医疗保险政策及规定不从事任何形式的欺诈行为包括但不限于虚构医疗服务虚报医疗费用等行为若违反上述承诺愿意承担由此引起的一切法律责任包括但不限于退还已报销的医疗费用支付罚款等111 在异地就医期间仅在定点医疗机构接受治疗并确保所提交的所有医疗票据及相关证明材料真实有效如因个人原因提供虚假信息或材料愿意承担相应后果112 承诺及时向参保地社保经办机构报告异地就医情况包括但不限于入院出院等重要节点确保信息准确无误以便顺利办理相关手续113 同意按照当地医保政策支付个人应承担部分费用并理解因地区差异可能存在报销比例不同等情况12 维护医保基金安全诚信使用医疗保险资源121 承诺不将本人医保卡借给他人使用不冒用他人身份享受医保待遇122 若发现任何违规使用医保基金的行为将积极向有关部门举报并配合调查123 对于非急诊情况下在非定点医院就诊所产生的费用自行承担不申请报销13 保持通讯畅通接受社保部门监督与管理131 提供真实有效的联系方式包括但不限于手机号码电子邮箱等保证在异地期间能够及时接收相关信息132 同意社保经办机构通过电话短信邮件等方式进行定期回访了解异地就医情况133 配合社保经办机构进行抽查审核等工作如有需要提供相关证明材料14 了解并遵守异地就医流程办理相关手续141 在前往异地前事先了解目的地医保政策明确哪些项目可以报销哪些不可以142 按照规定时间提交异地就医备案申请并携带所需材料如身份证社保卡等143 在就医过程中注意保留所有原始单据包括诊断证明检查报告药品清单等以便后续报销使用15 积极配合社保经办机构完成后续结算工作151 在出院后按照当地要求整理好所有报销材料并在规定时间内提交至参保地社保经办机构152 对于未能及时结算的情况主动与相关部门沟通协调解决153 如遇特殊情况无法亲自办理报销事宜时可委托他人代办但需提供书面授权书及双方有效证件复印件16 承诺持续关注国家医保政策变化及时调整自身行为161 定期访问官方网站查看最新通知公告确保掌握最准确的信息162 若所在地区实施新的医保政策将认真学习相关内容并根据实际情况调整就医计划163 对于不清楚的地方主动咨询当地社保经办机构获取专业指导以上各项承诺均出自本人自愿无任何强迫情形一旦违背上述任一条款愿意承担全部责任。
长期异地安顿、居住就医备案承诺书
长期异地安顿、居住就医备案承诺书
本人____（申请人姓名）____，身份证号码____（身份证号码）____，承诺以下事项：
1.本人因个人原因需长期居住在异地（____填写居住城市
____）。
我将积极履行与异地居住相关的法律义务，维护社会稳定
和谐，遵守当地的法律法规以及居民公约。
2.本人将积极遵守长期异地居住的相关规定，如定期报告居住
地址、居住信息变更等，确保居住信息的准确性和及时性。
3.本人承诺在异地居住期间，遵守卫生健康管理规定，积极参
与健康监测和疫情防控工作。
如有身体不适，我将主动向所在社区
或有关部门报告，并主动接受相关的检测和治疗。
4.如果本人需要在异地就医，我将按照相关规定提前办理就医
备案手续，及时报告就医情况，并积极配合医疗机构进行治疗和康
复工作。
在同一城市内转诊就医时，我将按照医疗机构要求办理相
关手续。
5.本人将遵守异地居住期间的相关税务规定，按时缴纳个人所
得税和其他相关税费。
6.在异地居住期间，我将积极履行居住地的社会责任，参与社
会公益事业，遵守社区和楼宇管理规定，共同营造良好的居住环境。
7.如需返乡或其他地点暂住，本人将提前向所在社区报备，并
按照有关规定履行相关手续，确保行踪可查和信息安全。
8.本人承诺如实填报相关资料，并愿意接受相关部门的随时监
督和核查。
如有违反承诺事项，愿意承担相应的法律责任和后果。
愿意遵守以上承诺。
申请人签名：____（申请人签名）____
日期：____（日期）____。
办理常住异地医保承诺书
办理常住异地医保承诺书
兹有本人（姓名），身份证号码（身份证号），因工作或其他原因长
期居住在异地（异地名称），现需办理常住异地医保相关手续。
为确
保医保政策的顺利实施和个人权益的保障，本人作出以下承诺：
1. 我将严格遵守国家和地方关于医疗保险的相关法律法规，确保医保
信息的真实性和合法性。
2. 我承诺在异地居住期间，及时更新个人医保信息，并按照规定缴纳
医保费用。
3. 如需在异地就医，我将选择符合医保规定的医疗机构，并按照规定
程序使用医保。
4. 我承诺不利用医保进行任何违法违规行为，包括但不限于虚假就医、重复报销等。
5. 如有特殊情况需要变更医保信息或办理相关手续，我将及时与原籍
地医保机构联系，并按照规定程序办理。
6. 我理解并接受，若违反上述承诺，将承担相应的法律责任，并可能
影响个人的医保权益。
7. 本承诺书一式两份，一份由本人保存，另一份提交至原籍地医保机
构备案。
本人对以上承诺内容已充分理解，并自愿遵守。
特此承诺。
承诺人（签字）：________
日期：____年__月__日
（注：以上内容为示例文本，具体内容应根据实际情况和当地医保政策进行调整。
）。
异地医保个人承诺保证书
异地医保个人承诺保证书本承诺书由异地就医人员填写，用于表明其个人承诺遵守异地医疗保险相关规定，并且保证提供真实、准确的医疗信息。
请各位就医人员详细阅读并如实填写以下内容：一、个人信息1.姓名：2.身份证号码：3.异地医保参保地：4.联系电话：二、承诺内容本人郑重承诺，按照相关规定，履行以下义务：1.提供真实、准确的个人信息：本人保证所填写的个人信息真实、准确，并且随时更新信息变更。
若因信息错误导致的相关问题，本人愿意承担责任。
2.合法用药，遵守诊疗规范：本人保证在异地就医期间，按照医生的诊断和治疗建议进行合法用药，遵守诊疗规范，不私自更换药物或进行其他不正当行为。
3.遵守异地医保相关规定：本人保证在异地就医期间，遵守异地医保相关规定，不进行非法操作、套取医保资金等违规行为。
4.如实申报就医信息：本人保证如实填写就医信息，不虚报就医费用、用药情况等相关信息，不故意隐瞒或歪曲真相。
5.配合异地医保审核工作：本人保证配合异地医保的相关审核工作，提供必要的证明材料，如医院发票、处方单、疾病诊断证明等。
6.保护个人信息安全：本人保证妥善保管个人信息，不泄露、不滥用个人信息，不使用他人个人信息进行异地医保相关操作。
三、承诺生效和解释1.承诺生效时间：本承诺书自填写之日起生效，并对本人在异地医保期间的相关行为具有约束力。
2.承诺解释权：对于本承诺书的解释权归本人所有。
本人已充分理解并清楚承诺的内容，对遵守异地医保相关规定和提供真实、准确的医疗信息有充分的自觉性。
在此特别声明并郑重承诺，如有违反承诺内容或不履行承诺义务，愿意承担相应的法律责任和经济损失。
签字：日期：。
长期异地安排、居住就医备案承诺书
长期异地安排、居住就医备案承诺书本人，____________（姓名），身份证号码____________，在公司担任____________岗位，根据工作需要，公司决定将本人派驻至__________（地点）长期工作。
为了保障我的健康和安全，确保在异地工作期间能得到及时有效的医疗服务，并做好居住情况备案，我郑重承诺如下：1. 就医备案承诺：1. 我将积极履行公司要求的就医备案义务，及时向公司提供我的居住地址和联系方式，并确保这些信息真实、准确、完整。
2. 在异地工作期间如需就医就诊，我将主动寻找合适的医疗机构，并在就医前向公司汇报，并征得公司同意。
3. 我将主动遵守医疗机构的相关规定，如实提供个人健康状况和工作情况，并接受医疗机构安排的检查、治疗和康复计划。
4. 我将及时向公司提供医疗机构出具的相关证明、病历和医疗费用，以备公司核实和报销需要。
2. 长期异地安排居住承诺：1. 我将按照公司要求，积极配合公司安排的居住条件，确保居住地的合法性和安全性，积极落实各项防护措施，保障自身安全。
2. 在居住地发生重大变化时，包括但不限于地址、租期、居住人员等情况，我将及时向公司汇报，并征得公司同意。
3. 整体工作表现承诺：1. 我将本着对公司负责、服务至上的原则，充分发挥自己的专业能力，完成公司交办的各项工作任务。
2. 在异地工作期间，我将遵守公司相关行规行纪，不从事与工作职责不符的事项，不从事违法犯罪活动。
3. 我将保持积极的工作态度，遵守工作纪律，尊重同事，与团队成员和睦相处，共同营造良好的工作氛围。
4. 我将定期向公司汇报工作进展情况，并接受公司的检查和考核。
本人郑重承诺以上内容属实，如有违反，愿意承担相应的法律责任和公司规定的纪律处分。
签名：____________________日期：____________________注：本承诺书一式两份，本人一份，公司一份，同样具有法律效力。
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1、其他原因（除单位长期外派工作（学习）、异地购房及迁移户口回原籍长期居住的）办理长期异地就医登记时须填写本表。
2、单位在职职工填写本表时需加盖单位公章。
3、填表时请仔细阅读法律法规相关条款，如出具虚假证明的将承担相应的法律责任。
4、本表填写后和《喀什地区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表》等材料一同备案。
参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规，并手工抄写以上承诺：
参保单位盖章：
参保人（监护人）签字：年月日
法律法规提示
1、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工商、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。2、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
喀地区基本医疗保险长期异地居住情况承诺书
参保险种：□城乡居民医疗保险□城镇职工医疗保险
姓名
性别
年龄
身份证号
退休时间
联系电话
单位
长期异地居住原因
参保人、参
保单位承诺
参保人（参保单位）承诺以上情况属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。